山东省济宁市第二人民医院（272000）

 

刘树民

 

距骨骨折并不多见，由于损伤易形成距骨缺血坏死，继发性创伤关节炎，处理较为困难。我院自2002年1月至2006年12月共收治距骨骨折、脱位36例，现报告如下：

 

 

1.1 一般资料 本组36例，男26例，女10例，年龄20～55岁，平均35岁。均经X片检查或CT扫描证实为距骨骨折。骨折在距骨头部9例，颈部16例，体部11例。按Howkin分类法^（1）:Ⅰ型非移位的距骨颈垂直性骨折21例，Ⅱ型伴有距下关节伴脱位或全脱位16例，Ⅲ型同时有距下关节及踝关节脱位的骨折9例，Ⅳ型不仅距骨体从踝下脱位，而且距骨头也从足舟骨关节中脱位或半脱位给于切开复位内固定，不在本组病例范围。

 

1.2手术方法：硬膜外麻醉，患者仰卧位，手法复位，复位时必须先行踝关节强度背伸，这样可使胫距后侧间隙扩大，距骨体才能通过此间隙入踝穴，然后跖  屈达到复位，若不成功，可在跟骨上用一根克氏针进行牵引，使胫骨与跟骨的空隙增宽，然后外翻足跟，用拇指压迫跟骨体的背侧，向前推入踝穴内，距骨纳入踝穴后，反复进行跖屈、背伸，使距骨尽量达到解剖复位后，用复位钳夹住骨折两端，在C型臂X线透视监视下，用一枚克氏针经皮自距骨头部内侧跨过骨折线穿入距骨体部固定，测量克氏针在距骨体内的长度，在克氏针的尾部切开皮肤，用直钳分离软组织，拧入一枚合适的空心螺钉，拔出克氏针，缝合伤口。

 

1.3术后处理：患者手术后给于石膏托固定于踝关节于功能位，术后8周拆除石膏，进行踝关节CPM功能锻炼。

 

 

   根椐Kenwright^[2]分类法: 优:伤足无不适除融合关节外踝关节及距 骨 周 围 关 节 活 动 范 围 达 正 常 90，X线片正常，关节融合者应具有无痛稳定步态18例。良：在激烈活动或崎岖不平地面行走时有轻微症状，活动度达正常的 5090，X 线片示轻度退行性改变13例；可：在中度活动时引起疼痛，活动度达正常的2550，X 线可见中度退行性改变 5例。差：经常疼痛不适，活动度不达正常的25，X线可见显著改变，0 例。如临床表现与 X 线所见不一致，则以临床表现为主要评定依据。优良率为86.1。

 

 

 

 

3.1距骨的血供；距骨上与胫骨下端相连下连跟骨与舟状骨，其表面 3/5 为软骨面，仅由滑膜、关节囊和韧带相连。当距骨发生骨折、脱位时，经常将周围的软组织撕裂，从而破坏了距骨的血液供应而导致不愈合、缺血性坏死^［3］。距骨的血供主要来自胫后动脉的跗管动脉，三角支后结节支；胫前动脉的颈上支和跗骨窦动脉以及腓动脉的穿支和后结节支，跗骨管动脉一般较三角支细小。上述各血管及其分支相互交通，在距骨全部非关节面上，围绕跗骨管、跗骨窦、距骨颈的上面及距骨体的内侧面的骨膜形成了一个定形的距骨动脉环。距骨本身无独立的滋养血管仅通过增厚的韧带与关节囊分布于距骨供应其血运整个距骨的头颈部较体部的血运丰富。这些解剖与血供特点在距骨骨折脱位时进入距骨的血管易受损伤未断裂的血管因局部软组织挫伤、肿胀及骨折脱位的挤压导致血供受阻可发生距骨缺血性环死。

 

3.2  早期手术治疗尤其是6 h 以内手术治疗的病人脱位的距骨得到复位并经坚强的内固定后可尽早恢复局部解剖形态减少组织压力更快地消除水肿及时地解除血管痉挛从而最大地保证了距骨的血运^{[4. 5 ]} 。同时伤后6 h内手术由于周围组织尚未挛缩而易于复位对周围血运损伤较轻因而对距骨血运的破坏也较少。而伤后7～14 d 手术由于周围血管痉挛复位困难因而对组织创伤较大而对连带于体上的血管由于过长时间的扭曲痉挛后已经闭塞即使复位后也无血运终致距骨坏死和创伤性关节炎的发生需再行距骨切除融合或改良Blair 手术。

 

3.3 术后康复:骨折行内固定或外固定后功能的恢复至关重要 是关系整个治 疗 过程的重要环节。在缺乏运动和负重的刺激时软骨细胞和纤维软骨细胞的营养就会受到影响。产生的废物也不能被消除