• 股骨转子间骨折不同内固定术式治疗体会
    2009-06-15[ 字号：大 中 小 ]
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    股骨转子间骨折不同内固定术式治疗体会 刘一民 何中华 陈本华 张野 陕西省 丹凤县医院骨科 726200摘要 目的 探讨不同类型股骨转子间骨折手术治疗方法和不同内固定术式的适应症。方法 根据Evans分型，分别应用多根针、空心钉、动力髋（DHS）、股骨近端解剖钢板、股骨近端带锁髓内钉（PFN）、人工股骨头置换术治疗骨转子间骨折共计85例，并进行回顾性疗效分析。结果 3月— 2年年随访，全部病例骨折愈合，根据黄公怡疗效评定标准，优49例，良31例，差5例，优良率94.12﹪。结论 股骨转子间骨折手术治疗应根据骨折的不同类型结和病人的具体情况而选择不同的内固定方式均可取得较好的疗效。手术应以间单有效为原则。关键词 体会； 股骨转子间骨折；治疗；股骨转子间骨折是骨科临床常见病，多发生于老年人，目前多主张手术治疗[1]。笔着自2001年1月—2007年10月，分别应用多根针、空心钉、动力髋（DHS）、股骨近端解剖钢板、股骨近端带锁髓内钉（PFN）、人工股骨头置换术治疗骨转子间骨折共计85例，取的了满意疗效，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组85例，男53例，女32例；年龄35—83岁，平均56岁。其中６０岁以上的老年人4８例，并存心脑血管病23例，糖尿病13例慢支肺气肿8例。合并多发骨折15例，脑损伤11例。致伤原因：交通事故伤21例，建筑伤29例，摔伤35例。伤后至手术时间３h—２3d平均５d。按Evans分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型26例，Ⅳ型23例，Ⅴ型16例。根据分型和病人的具体情况应用多根针4例、空心钉9例、动力髋（DHS）26例、股骨近端解剖钢板32例、股骨近端带锁髓内钉（PFN）10例、人工股骨头置换术4例。1.2 手术方法 根据骨折部位按Evans分型，分别按以下方法手术治疗。1.2.1 多根针、空心钉固定：主要应用于Ⅰ型和Ⅱ型骨折。对无移位骨折入院做有关检查后急诊手术，移位者行牵引数日复位后手术。局部麻醉或连续硬膜外麻醉，在x线机或c型臂监控下，于大转子下2—3cm处，经皮打入3根（骨质疏松者用4根）3.5cm骨圆针固定，3根针正位上平行，侧位交叉，钢针尖部于股骨头软骨下0.5cm。应用空心螺钉固定则按上述方法钻入3根导针，尖刀分别沿导针刺开皮肤皮下组织，空心钻顺导针钻孔，安装空心加压螺钉钉尖部于股骨头软骨下0.5cm，活动髋关节无异常后拔出导针，缝合皮肤各一针。1.2.2 动力髋（DHS）、股骨近端解剖钢板固定：DHS主要应用于Ⅰ型Ⅱ型和部分Ⅲ、Ⅳ型骨折，股骨近端解剖钢板应用于Ⅴ型和部分Ⅲ、Ⅳ型骨折以及转子下骨折。本组病例骨折多有移位，牵引数日复位后手术。我们应用髋关节股骨上段改良w-j切口，显露骨折部大转子及转子下骨皮质，对位置不好的骨折再次复位后，确保进入股骨颈主钉处的股骨外侧骨皮质完整稳定的原则下，选用DHS或股骨近端解剖钢板固定。DHS固定首先应用颈干角定位器钻入定位导针，经x线正侧位透视满意后，钻孔、安装DHS固定。应用股骨近端解刨钢板则要求上端及蛇型部分最少有3枚螺钉进入股骨颈深部股骨头软骨下0.5—1 cm处，蛇型部分斜向内下的螺钉应穿透小转子上骨皮质。固定完毕行x线透视见位置良好后，缝合伤口。1.2.3 股骨近端带锁髓内钉（PFN）固定：主要应用于Ⅲ型和Ⅳ型粉碎性不稳定性骨折。硬外或全身麻醉，取半侧卧位，转子上狐行切口约５cm长，分开臀中肌，触及大转子尖部，在大转子顶点前内侧应用开口器钻开，在转子尖内侧应用开口器钻开骨质，扩髓，选用合适型号的近端带锁髓内钉插入，安装股骨颈主钉及髋螺钉、远端锁钉。对术前不能复位的，则应用髋关节股骨上段改良w-j切口整复骨折后再行固定，要尽力保护好骨块相连的软组织。1.2.4 人工股骨头置换术：硬外或全身麻醉，仍应用髋关节股骨上段改良w-j切口，切口稍偏上，切除头颈部，修整好股骨颈基底转子处骨质，必要时可将转子处骨块先固定，其余同一般人工股骨头置换术。1.3 术后处理 常规应用抗生素，老年患者手术3天后应用活血药及低分子右旋糖酐、复方丹参等5-7天，防止下肢血栓发生。术后1天进行足、踝关节和小腿肌肉舒缩锻炼，3d可取半卧位，拆线后行股四头肌舒缩锻炼。稳定性穿防旋鞋2-4周， 动力髋（DHS）、股骨近端带锁髓内钉（PFN）组中粉碎性不稳定性骨折术后行石膏托固定4-6周。而后并在床上或房间做下肢的垂直用力锻炼，不负重下床活动，定期每月x片复查，观查骨折的位置和愈合情况，循序渐近的进行负重、行走锻炼。2 结 果 本组随访3月- 2年，平均１年。全部病例骨性愈合，骨折临床愈合平均时间4月。其中4例粉碎不稳定性骨折由于负重过早出现轻度髋内翻畸型（PFN上端主锁钉切出股骨颈1例、DHS主钉切出股骨头颈2例、股骨近端解剖钢板螺钉松动断钉1例），１例引起钢板断裂（DHS）经２次手术植骨愈合。术后肺部感染1例，无一例伤口感染无下肢血栓发生。根据黄公怡[2]疗效平静标准，优49例，良31例，差5例，优良率94.12﹪。3 讨 论3.1 股骨转子间骨折的特点及手术治疗的意义 转子间骨折有以下特点：①多发生于老年人，随着高能量损伤的增加，近年来青壮年骨折也较多见②由于股骨转子为髋部股部众多肌肉的附着点，而多发生粉碎性骨折且移位严重、骨折不稳定。③由于为下肢的主要承重部位而骨折稳定性常难以维持。④转子局部血供充足，骨折出血量大，相对创伤较大，如合并心脑肺病变的老年人更易使原病情加重，危及生命。⑤由于股骨转子部位血运丰富，骨折很少发生不愈合。传统的牵引保守治疗，常难达到满意的复位，以至影响肢体功能的恢复，造成不同程度的残废，由于长期卧床对老年患者增加并发症的发生，并使原有疾病加重，有较高的死亡率。随着人们对生存质量要求的提高，对转子间骨折的治疗效果将提出更高的要求，加之近年来诊疗水平的不断提高，内固定材料的更新，影像监测设备的改进，而良好的复位，牢靠的固定，以及较早的肢体活动、功能锻炼，尽可能的早期离床及负重行走、恢复肢体功能，是患者及骨科医师所追求的目标，不同方式的内固定手术治疗转子间骨折无论在生理还是在心理方面都将达到较满意的效果。股骨转子间骨折目前手术治疗效果已为大多数学者所公认，对于一般状况良好、无手术禁忌症的病例，可作为转子间骨折的首选治疗方法[3]。对于部分病例，因各种原因不能手术的，对治疗效果要求不高，其传统的牵引治疗只能做为一种不得已的保守治疗方法。 3.2 内固定术式的选择 不同术式内固定治疗骨转子间骨折各有其利弊和最佳适应证，没有一种手术方式能代替一切的，应根据Evans分型并结合具体病人的特点而决定手术方式。多根针、空心钉、股骨近端解剖钢板、动力髋（DHS）、股骨近端带锁髓内钉（PFN）、人工股骨头置换术治疗骨转子间骨折，相对而言是由易到难，由间单到复杂的手术过程，在达到同样治疗效果的前提下选择相对较间单的手术方式是手术治疗的原则。对老年患者目前国内外学者采用人工假体置换，从而使病人早期下床负重行走，减少并发症及死亡率[4]。遵循以上原则笔者一般按如下方法选择：①Ⅰ、Ⅱ型骨折特别是合并严重内科疾病的患者应用多根针、空心螺钉固定，有骨质疏松者可用动力髋（DHS）、股骨近端带锁髓内钉（PFN）。② Ⅲ 、 Ⅳ型骨折，大粗隆外侧皮质较完整无严重内科疾病的患者应用动力髋（DHS）固定，外侧皮质不完整者应用股骨近端带锁髓内钉（PFN）。③Ⅲ 、 Ⅳ型骨折线位于转子之间骨折近端块较大及Ⅴ型骨折应用股骨近端解剖钢板固定。④对60岁以上，有心恼肺并发症，须尽快离床活动行走的病人，小转子股骨矩骨质完整病例行骨水泥型双极人工股骨头置换术。转子间骨折，手术方式选择应注意以下几点：①首先要熟知各种内固定材料的特性、结构特点、创伤大小，操作难易 优缺点和最佳适应证。②严格按照Evans分型并了解骨折的局部情况，关键是骨折的粉碎部位和稳定性、有无骨质疏松。③详尽的病史和辅助检查了解有无并存症及全身状况，以判断对不同手术的耐受程度，有无手术禁忌症。④患者的心里需求和经济承受能力。 3.3 治疗体会，3.3.1不同方式的内固定治疗转子间骨折只要适应症选择得当，同样能得到良好的效果 笔者认为手术应以间单有效为原则。手术治疗的目的使病人早期离床活动，减少并发症，降低死亡率。DHS、股骨近端解剖钢板固定、 PFN相对手术较大，对老年患者合并有严重的心脑肺肾等重要脏器的并发症而功能失代偿时，应为禁忌，此类患者笔者认为如有适应症，应用多根针、空心螺钉固定，由于手术间单创伤小，可稳定患肢减轻疼痛、方便护理，对骨折和原发病的治疗都是有好处的。对严重粉碎性不稳定性骨折又合并严重骨质疏松者，术后仍需卧床较长时间，手术意义不大。DHS内固定手术伤口暴露大，手术时间相对较长，术中失血多较多，主螺钉较粗影响股骨头血供有继发股骨头坏死之威险，抗旋转力差，主螺钉力臂较长可引起切出，断钉断板，不利于早期活动其对中老年患者无严重骨质疏松合并症、手术耐受力强者较为适应[5]。PFN是治疗转子间骨折的一种较好内固定方法，特别适应于各种不稳定性骨折。但因需牵引复位、手术操作较复杂，也产生术中拉力螺钉切出股骨颈，术中再骨折，术后拉力螺钉退出和切出股骨头，肺部感染，等一定的并发症[6]，在进行远近端锁钉时对器械精度要求较高，否则琐钉困难，对手术带来很多不便。笔者认为股骨近端解剖钢板固定，由于股骨头、颈部是用三枚较细的拉力螺钉固定，相对前二者手术创伤较小，操作也相对间单，无继发股骨头坏死之威险，也无切出股骨头、颈之弊端。只要术中操作得当，术后正确指导康复锻炼，股骨近端解剖钢板也不失为治疗转子间骨折的一种较好内固定方法，此也是本组应用病例较多的一种方法。3.3.2 术后康复锻炼 手术治疗可获得较早的肢体活动、功能锻炼。但笔者认为这主要是患肢远端不离床的主动和被动运动，患肢主动的肌肉等长收缩运动，和患肢的垂直用力运动〔包括卧位蹬力和站立位垂直地面用力〕，其余肢体的随意运动锻炼，以及离床不负重活动。而离床负重行走要根据骨折的愈合情况逐渐进行，在骨折未达到临床愈合前，任何形式的离床运动锻炼都将要慎之有慎，必须严格在医师指导下循序渐近的进行。本组1例钢板断裂，就是患者在家脱离医生指导下在骨折未达到临床愈合情况下自行不正规活动锻炼引起，而4例髋内翻病例也是由于骨折未达到临床愈合情况下过早活动使内固定切出、松动、断钉引起。手术内固定治疗并不能缩短临床愈合时间，特别在粉碎性不稳定性骨折或合并严重骨质疏松病例术后康复锻炼中更应慎重，不应操之过及。3.3.3 应注意的几个问题 ①应用手术切开内固定，术前牵引很重要，骨牵引3-5天多数病例能达到满意复位，这样减少了术中因复位骨块而过多的骨膜软组织剥离，最大限度的保护好骨折局部的血液循环，对骨折的愈合是有利的。②对于术前难于复位的粉碎性不稳定性骨折，有多个骨块时，先用钢丝、拉力钉做附加固定的基础上，再用钢板、髓内钉固定，如骨折在钢板螺钉固定的范围则取掉附加固定，否则保留附加固定，这样能加强骨折的稳定性，有利于骨折的愈合。③小转子术中移位的处理 小转子有髂腰肌的附着，其骨折使股骨矩完整性破坏、转子内后方不稳，较难复位，处理不好易形成髋内翻畸形。笔者认为在患者一般状况良好情况下术中尽量使其复位，并应用钢丝或拉力钉固定，对术后骨折愈合和患肢功能恢复是有利的。但对老年患者术中一般情况较差，不允许手术时间过长的病例，为确保手术安全也可不做处理。④对粉碎性骨折或有骨质缺损及其它估计骨折较难愈合的病例术中可取髂骨块行植骨术。参考文献1. 阎洪印，陈扬，股骨粗隆间骨折早期内固定手术治疗的选择，骨与关节损伤杂志，2002，17（2）：1482. 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志19844:3493. 刘长贵，张保中，李亚东.股骨转子周围骨折的髓内钉固定96例.骨与关节损伤杂志，1999，14（6）：373 4. 范少地，钟桂午，许建中，手术与非手术治疗超高龄股骨粗隆间骨折减少并发症及恢复关节功能的远期疗效分析.中国床康复，2002，6（16）：23945. 曹俊培，王哲军，饶根云等.股骨粗隆周围骨折的内固定治疗. 骨与关节损伤杂志，2007，22（6）：4956. 王成日，王宝军，刘长贵等，PFN治疗老年股骨转子尖骨折的早期并发症分析.2007，22（9）：776陕西省 丹凤县医院骨科 726200
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