恶性黑色素瘤的切除与修复

2013-10-14 文章来源:北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科医生团队 点击量:643   我要说

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      外科治疗是目前治疗皮肤恶性黑色素瘤的主要手段之一。恶性黑色素瘤容易发生局部复发,所以对原发病灶的切除应做到广泛切除。切除范围包括切除边缘和切除深度两方面。2007 NCCN指南推荐根据肿瘤浸润的厚度决定切除边缘:如果为原位癌:切缘距离肿瘤需0.5cm;肿瘤厚度 1mm:切缘距离肿瘤边缘需1.0cm;肿瘤厚度1-2mm:切缘距离肿瘤需1-2cm;肿瘤厚度≥2mm:切缘距离肿瘤需2cm。同时还应该注意切除的深度。应将完整的皮肤、皮下脂肪及深筋膜整块切除,以减少肿瘤残留机会。

躯干和肢体近段的恶性黑色素瘤,手术切除后多可以直接缝合伤口。但是对于肢体远端,尤其是足跟部,因为其特殊的结构和功能要求,往往不能做到直接缝合,需要用特殊的皮瓣来修复。足部组织缺损可供选择的皮瓣有多种,包括足底内侧皮瓣、足内侧皮瓣、足外侧皮瓣和腓肠神经逆行营养皮瓣,选择时应遵循就近避远,就简避繁的原则。足底内侧皮瓣和足内侧皮瓣都有较恒定的血管供应,皮肤质地与足跟部相似,而且有神经支配,是修复足跟部内侧创面的理想选择。足底内侧皮瓣由足底内侧动脉供应,分离足底内侧动脉时需切断拇短肌,同时该动脉在近侧很短一段位于拇展肌深面,分离时可能造成较大损伤,而且因为足外侧为次负重区,所以足底内侧皮瓣不能太大,通常只用于修复8cm以内的缺损。足内侧皮瓣由足底内侧动脉浅支供应,位置表浅,易于分离,而且其范围不受足外侧区的限制,可以取得较大。足外侧皮瓣以跟外侧动脉、静脉、小隐静脉及腓肠神经为蒂,血运丰富,几乎不存在血运障碍,且皮瓣内有恒定的神经支配,可做成一个感觉皮瓣,是修复足跟部外侧缺损的首选。也是受足外侧负重区的影响,足外侧皮瓣不能太大,多用于修复5cm以内的缺损。当缺损面积较大时,可以选择腓肠神经营养血管皮瓣来修复,该皮瓣具有血管恒定、血供可靠、不牺牲主干血管、有足够长的蒂部及操作简单等优点,可以修复足跟部直径在8cm以上的缺损。但是该皮瓣没有主干神经支配,感觉不容易恢复,术后早期应限制活动,注意观察皮瓣的磨损情况。

关于是否进行区域淋巴结清扫,一直以来都存在较大争议。中等厚度(<4mm)的原发灶约有20%发生淋巴结转移,但是通过超声、CT等影像学检查无法确诊。如果均等待观察,势必会延误病情;如果均进行淋巴结清扫,则有80%的患者接受了不必要的手术,可能会引起诸如淋巴水肿、神经损伤等严重并发症,给患者带来巨大的痛苦。近年来,国外关于前哨淋巴结活检做过大量的研究,已基本证实了其在恶性黑色素瘤诊治中的可靠性和可行性。哨淋巴结是指癌细胞从原发肿瘤脱落后沿淋巴管引流到的首站淋巴结,最先反应肿瘤的转移情况,所以是进行组织学检查最有价值的淋巴结。前哨淋巴结活检的意义在于可以根据其病理结果决定是否需要进行广泛的区域淋巴结清扫。如果SLNB发现转移病灶,则说明其他淋巴结可能也受到侵犯,需要进行淋巴结清扫;如果SLNB阴性,则采取等待-观察的方法。目前常用的前哨淋巴结活检方法包括生物染料注射法、放射性核素标记法及两者的结合。

对于前哨淋巴结活检阳性,或是临床发现淋巴结肿大证据的患者,应限期行区域淋巴结清扫。上肢行腋窝淋巴结清扫,下肢行腹股沟淋巴结清扫,对于腹股沟淋巴结检查超过3个淋巴结阳性者,建议行髂血管旁淋巴结清扫。

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