学生：10岁男孩，发现行走时步态异常3年，走长路后易疲劳。拍骨盆片显示双侧髋关节异常，体格检查髋关节活动无明显受限，是双侧Perthes病吗？
　　老师：不是双侧Perthes病，考虑多发性骨骺发育不良(multiple epiphyseal dysplasia,MED)。MED最初由Thomas Fairbank于1935年描述多发骨骺“不规则骨化”，并在1947年命名为dysplasia epiphysealis multiplex，是骨软骨发育不良的一个类型。一般是常染色体显性遗传，隐性遗传少见。文献报告发病率9-16/10万。

　　学生：MED有明确的病因吗？
　　老师：目前尚未完全明确。研究认为多个基因的突变可导致发病，COMP（聚基质蛋白）的突变是其中最常见的。编码相应蛋白的基因发生突变后，骨骺和骺板不规则，缺少骨样组织，软骨细胞排列不规则，骨小梁紊乱，多数骨骺异常骨化。
　　学生：一般临床表现怎么样？
　　老师：典型的MED病例，一般出生时无明显异常，以后逐渐出现症状。走路较晚，步态不稳，可伴有下肢畸形（髋内翻，膝内、外翻或踝外翻，马蹄内翻足），易疲劳，可早发髋、膝关节疼痛，可伴脊柱畸形（侧弯或后凸）。有时可伴有肩、肘异常，表现为肩外展受限及肘屈曲挛缩。多数身材矮小，但面部、头颅正常，智力发育正常。
　　学生：影像学上如何诊断？
　　老师：典型的MED影像学表现为多发骨骺出现迟缓，呈斑点状、扁平或分裂，密度增加。股骨颈干角减小，呈髋内翻。胫骨近端改变，引起胫内翻。椎体出现楔形变。桡、尺、腕、掌、跖骨等均可发生相应的骨骺变化。随年龄增长，骨骺的改变逐步消失，但扁平畸形仍存在。严重者可继发退行性骨关节病。成人以后骨骺骨化，影像学表现不典型。

　　学生：需要与哪些疾病进行鉴别诊断？
　　老师：临床上需要鉴别的常见疾病包括双侧Perthes病、软骨发育不全、髋关节感染等。
Perthes病少见双侧受累，晚期会继发髋臼发育不良，而非髋臼软骨形态异常，且常伴干骺端无囊性变；典型软骨发育不全(Achondroplasia)股骨近端、肱骨近端可呈“舌样”改变，髋臼可呈“三角形”；关节结核、类风湿类疾病多呈破坏性改变，会导致关节间隙减小，而MED早期多无此类改变，晚期随着年龄可出现早发OA改变。

　　学生：MED治疗的指征？
　　老师：治疗包括药物治疗和手术治疗。早期主要为对症药物治疗，药物治疗目的主要是缓解疼痛、延缓受累关节的破坏及推迟骨性关节炎的发生时间。必要时可转诊至风湿病学医生或疼痛科医生。控制体重对MED病人意义较大，同时，在指导进行康复治疗时，避免对受累关节的保护。
　　手术治疗目的包括缓解疼痛、矫正成角畸形或关节挛缩，对晚期骨性关节炎可能需要行关节置换术。对儿童期出现髋关节疼痛或伴有半脱位病人，可行造盖（shelf）或内移截骨术改善覆盖，不宜行股骨近端内翻截骨术，以免加重髋内翻的程度。曾有学者试行关节镜手术行关节清理，但有人质疑此类手术可能会加速早发OA。
　　学生：下肢畸形如何矫正？
　　老师：可以拍双下肢站立位全长片分析下肢机械轴线。对小年龄MED患儿的下肢成角畸形，可以行半骺阻滞术，利用“生长引导”达到逐渐矫正的效果，但是，由于这类孩子常身材相对矮小，生长潜力相对小，应用半骺阻滞技术时存在矫形时间长、效果不佳、并发症发生率相对高可能。对接近骨骼发育成熟儿童可以行截骨矫形术尽可能重建下肢机械轴线。

参考资料：
1.Medscape
2.Salem Bajuifer, Merv Letts. Multiple epiphyseal dysplasia in children:Beware of overtreatment! Can J Surg, Vol. 48, No. 2, April 2005
3.Sheila Unger. Multiple epiphyseal dysplasia: clinicaland radiographic features, differentialdiagnosis and molecular basis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. Vol. 22, No. 1, pp. 19–32, 2008
4.D Ballhausen. Recessive multiple epiphyseal dysplasia (rMED):phenotype delineation in eighteen homozygotes forDTDST mutation R279W. J Med Genet 2003;40:65–71