全髋关节置换的新革命,真正的微创——SuperPATH

2014-10-21   文章来源:骨科胡一刀    点击量:10573 我要说

  全髋关节置换微创化是关节外科医生一直探索的目标。SuperPATH的出现,让我们真正看到了微创全髋关节置换时代的到来。切口长度6cm~8cm;不需要切断外旋肌,经犁状肌和臀小肌的间隙进入,几乎保存髋关节周围所有的肌肉功能;几乎保留了完整的关节囊;手术操作过程中不需要外科脱位(术中不造成肢体极度的旋转与扭曲);手术由主刀和助力2人即可完成。


  该技术由美国亚利桑那州凤凰城圣路加医学中心James Chow博士首创。 (St. Luke's Medical Center,Phoenix,Arizona,USA)



  SuperPATH入路(Supercapsular Percutaneously Assisted Total Hip)是经标准后侧入路改良而来,SuperPATHTM入路保留了标准后侧入路的所有优点;还可以进一步延伸,很容易的转换成标准后侧入路。该入路容易学习,并且在术中给予外科医生完全的自由。


  St. Luke's Medical Center官网: http://www.stlukesmedcenter.com/

  该技术目前由Wright Medical Technology公司推广,技术介绍官网:http://superpathhiptechnique.com/

   点击此链接查看James Chow博士的手术视频和详细解说:http://www.orthonline.com.cn/node/112962

  ===========>>>手术操作<<<===============


  准确的术前模板测量需要良好质量的标准骨盆和髋关节X线片。

  注意:术前模板测量仅用于估计的目的。最终假体的大小和位置由术中决定。


  1、患者体位


  患者取标准侧卧位,手术台高度调整至术者舒适的位置。该技术操作不需要最大限度内收下肢,因此没有必要将患者的位置偏移至手术台的前缘。

  最好是应用透射线挡板支架维持患者体位, 在以下位置放置:

  1)耻骨联合

  2)骶骨

  3)胸部水平,乳房下

  4)肩胛骨–长钉

  为确保适当的骨盆旋转位置,髋部稍后倾。患髋屈曲45°,患肢内旋10°~15°使大转子朝上。患肢的足置于带衬垫的Mayo手术托盘车上,患肢轻度内收,肢体的重量将平衡髋关节,使骨盆旋转中立。这是手术技术“主体位”,手术的大部分操作在该体位下完成。



  2、软组织剥离

  

  切口起自大转子尖端,向近端延伸6cm ~ 8cm,沿股骨轴线切开至臀大肌的筋膜层。用电刀切开臀大肌的筋膜,从大转子尖端开始,顺着主切口线延伸。

  可以通过屈、伸、内收患肢调整主切口手术视野。用2把翼状尖调位器(P/N 20070038; 带角度的翼状尖调位器可能也会用到P/N 20070040)分开臀大肌。暴露覆盖臀中肌的囊,沿臀中肌后缘小心切开一层很薄的囊组织。

  1把Cobb调位器置于臀中肌下方,然后用钝Hohmann牵开器(P/N 20073114)替换,助手用温和的力量维持牵开器的位置以保护臀中肌。Hohmann牵开器叶片与伤口不超过90°,置于臀中肌和臀小肌之间的间隙。

  可能需要松解短外旋肌群,尤其是髋部紧绷的部位。在学习过程中,开始时尽量缩小切口,松解更少的短外旋肌;最终达到不松解短外旋肌,可能梨状肌是例外的。



  3、关节囊显露


  助手外展、外旋髋关节(抬高膝关节,足部仍维持在Mayo手术托盘车上),减小外旋肌的张力。1把Cobb调位器置于梨状肌腱与臀小肌间隙的后方,坐骨神经将由外旋肌保护。然后用钝Hohmann牵开器替换,置于后关节囊和外旋肌之间,Hohmann牵开器叶片与伤口不超过90°,2把牵开器手柄相互平行。放低膝关节,恢复“主体位”。如果梨状肌腱产生的张力过大,此时可以在直视下进行松解。



  4、关节囊切开


  利用Cobb调位器向前轻推臀小肌后缘,显露深层的关节囊。切开关节囊内用电的主要切口。用电刀沿主切口的方向切开关节囊,用长电刀头切开转子窝以防股骨颈基底部周围的出血。确保用电刀完整的准备整个股骨颈鞍部和大转子。此处有很多返支血管,可能引起出血,因此过度准备要比准备不足要好。将关节囊从股骨颈的鞍部切开,向近端延伸至髋臼,长约1cm。

  小心的骨膜下剥离关节囊髋臼缘附着部1cm,并向前、后延伸1cm,限定这部分的剥在所有方向上的都只有1cm;同时让助手注意患者任何足的活动,因为坐骨神经就在后方2cm处。关节囊切口应该是一个简单的直线切口,以便手术结束时像修复肩袖一样修复。

  助手抬高患者膝关节以降低外旋肌的张力,在关节内后关节囊和后股骨颈之间放置一把Cobb调位器,然后用钝Hohmann拉钩替换,置于后关节囊的前方。然后下肢恢复“主体位”。用相似的方式在前关节囊重新放置钝Hohmann牵开器。关节囊标记以助修复时辨认,显露犁状窝、大转子顶点和前股骨颈(鞍部)。



  5、股骨准备


  在股骨头完整的状态下进行股骨扩髓和髓腔成形,降低了股骨颈骨折的风险。助手按压膝关节将患肢轻微内收,股骨颈的鞍部暴露至切口。使用开口铰刀(P/NS prr00080或4700r09000;不包括在SuperPATH的器械中)通过转子窝进入股骨髓腔。

  用干骺端铰刀(P/N ptmr0001)来扩大近端开口,确保后续的器械正确对位,不内翻。

  为使股骨髓腔锉容易插入,可以使用适当大小的Round Calcar Punch(P/NS 20070052,20070053和20070054)和冲击手柄(P/N 8000010)。首先打开的股骨颈,从铰刀开口处开始刀,朝髋臼缘的方向建立一个槽。助手内收患肢,以获得最大显露。

  用刮匙(P/N 20071006)处理股骨近中段,确保表面提供了良好的皮质骨接触,促进骨骼的生长,防止沉降和微动。



  6、髓腔成形


  根据所用的铰刀-髓腔锉或髓腔锉的大小,选用合适的髓腔锉进行髓腔成形。用开口锉手柄(P/N slbrohan;不包括在SuperPATH的器械中)检查插入的深度,测量开口锉的顶部相对于大转子尖端在深度,深度通常为15mm~25mm,当然还取决于病人的解剖及术前腿的长度差异;也可以使用髓腔探针进行检查确认(P/N 20071008)插入的深度。一旦最终型号的髓腔锉置入后,去除手柄,根据髓腔锉指导股骨颈截骨。



  7、股骨头切除


  将股骨颈截骨平面与外科伤口一致,助力抬高膝关节使髋关节轻度外展,用摆锯配窄锯片,沿髓腔锉顶端截断股骨颈。



  8、股骨头取出


  将一根斯氏针(P/N 20070057)置入股骨头的坚硬部分,用斯氏针的杠杆力将股骨头旋转至最大内收位,再将第二根斯氏针置入股骨头的另一坚硬部分,留置电钻的夹头在斯氏针尾端,将股骨头拉出主切口。

  如果股骨头取出困难,可先去除第一枚斯氏针,将股骨头进一步旋转至更大内收位后,再置入另一枚斯氏针。使股骨头持续“行走”至最大内收位,直至圆韧带撕裂或可被电刀切断为止。



  9、髋臼的准备


  使患肢在“主体位”,两个锐Hohmann拉钩(P/N 20073113)分别放置在前、后髋臼唇与关节囊之间的腋窝处。直视下去除髋臼及髋臼唇上残留的所有软组织,闭孔动脉常在后方出现。软组织切除后,电刀止血(推荐使用长刀头)。

  在切口近侧髋臼缘骨膜下放置zelpi牵开器(P/N 20071004),在远端关节内放置Romanelli牵开器(P/N 20071001)。这些自动牵开器的组合将提供旋转稳定性,并为髋臼锉和植入物引入关节内提供一个空间。此时去除锐Hohmann拉钩。


  10、经皮切口建立


  患肢仍然在“主体位”,助手将骨钩(P/N 20071011)的尖端转入髓腔锉的顶部,并将股骨拉向前方。瞄准手柄(P/N 20071009)/入口定位器(P/N 20070015)/ Threaded Cup Adapter(P/N 20070013)/髋臼试模(P/N 20070146)装配在髋臼上,导向器的顶端垂直于患者的躯干;由于在手术台上,患者的骨盆有倾斜,因此导向器的杆部与垂线倾斜10°~15°。

  通过导向器置入钝Trocar(P/N 20070116)与套管(P/N 2007st20)。在Trocar与大腿交叉的部位做一1cm水平切口。钝Trocar与套管通过此小切口,于股骨后1~2cm继续向深部插入,直到通过主切口可见到钝Trocar与套管。去除瞄准手柄(P/N 20071009)/入口定位器(P/N 20070015)/ Threaded Cup Adapter(P/N 20070013)/髋臼试模(P/N 20070146)以及钝Trocar,仅留置套管。通过调整肢体可轻易移动套管的方向。



  11、打磨髋臼


  通过主切口使用髋臼锉手柄Reamer Basket Holder (P/N 20070048)置入合适大小髋臼锉Hex Acetabular Reamer(P/Ns PATHRM40 - PATHRM64,不包括在SuperPATH的器械中)。通过套管置入髋臼锉的杆,并与髋臼锉原位匹配连接。开始磨锉髋臼。



  12、臼杯置入


  Threaded Cup Adapter穿入髋臼杯根尖孔,通过瞄准手柄装配髋臼杯。瞄准手柄与患者垂直时便可获得25°前倾角,与地面垂直时便可获得40°外展角。

  髋臼杯在髋臼内,瞄准手柄直接控制臼杯的位置。通过套管置入臼杯撞击器(P/N 20071010)。由于在手术台上,患者的骨盆有倾斜,因此导向器的杆部再次与垂线倾斜10°~15°。臼杯撞击器打击臼杯直至固定牢靠。可用瞄准器(P/N 33330080)连接臼杯撞击器。



  13、螺钉置入


  用长套管建立髋臼螺钉固定孔。通过套管置入长钻套,并连接至目标固定孔。通过长钻套置入螺丝钻,并测量深度;拧入合适长度的螺钉,去除螺丝钻和长钻套。可以用钻管和斯氏针以类似的方式建立螺钉孔,用这种方式时,钻入斯氏针直至到过钻套底部,继续前进,建立30mm深的螺钉孔。

  注意:螺丝钻(P/N 20071007)仅能使用长钻套(P/N20071012),不可用于钻管(P/N 20071005),因为深度尺寸不匹配。

  可以通过主切口置入一螺钉把持器,控制螺钉方向。用球关节螺钉起或直螺钉起连接螺钉起手柄,通过套管与并拧紧螺丝。

  14、试模复位


  根据切除的骨量和术前模板测量的结果选择合适的股骨头和颈。调整肢体的位置,将金属试模颈安装至已在股骨髓腔内的髓腔锉。将试模股骨头(P/N apa02121- apa02154,或组合P/NS 41102800 - 41104800和apa0tss3–apa0tsl3;不包括在SuperPATH的器械中)安装至髋臼杯,并使其开口朝向上后方。将钝Trocar插入髓腔锉的顶部,试行复位,将试模颈复位至试模头。复位过程中,术者通过主切口直视下推、平移控制肢体,助手通过抬高或降低膝或足来控制髋关节的内、外旋转。



  15、试模拆卸


  患肢在“主体位”,助手用骨钩钩住髓腔锉侧方牵拉肢体。将钝Trocar尖端置入试模颈的上孔;两把器械相互分离对抗,使试模颈与髓腔锉分离脱位。去除试模颈和试模头,以及股骨髓腔锉。



  16、假体组装


  清理髋臼并擦干,用臼杯撞击器(通过套管)和内衬撞击器(P/NS 20070023 - 20070025)将臼杯内衬敲入髋臼。

  安装并敲击股骨柄。柄的置入深度可以通过测量Canal Feeler到大转子的尖端的距离确认。安装股骨头假体(如果选用大直径股骨头,需使用颈套)至髋臼杯内衬,并使其开口朝向上后方。

  注意:为了正确组装和敲紧颈块,必须确保颈块和股骨柄座是干净且干燥的。安装颈块时使用偏心颈块撞击器。

  安装钝Trocar至股骨柄,颈块安装至股骨头,清理并擦干颈和头,按试模复位的方法,术者通过主切口直视下推、平移控制肢体,助手通过抬高或降低膝或足来控制髋关节的内、外旋转。通过检查关节运动范围和肢体长度确认关节稳定性。



  17、关闭伤口


  整个关节囊都保留了,可以几乎像关闭切口一样很容易重建,关闭关节囊时从上、下开始。如果做了松解,可以将犁状肌重新缝合至臀中肌后缘。切口其它部分按常规方式缝合。


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已有 3 条评论
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李贺 #3
这个视频我也看过,确实是微创,但是有个疑问,这种植入的假体是特定公司的假体吗?最后股骨头和柄无法敲击?
发表于:2015-12-04 23:12:11  IP:42.125.28.130
李贺 #2
这个视频我也看过,确实是微创,但是有个疑问,这种植入的假体是特定公司的假体吗?最后股骨头和柄无法敲击?
发表于:2015-12-04 23:12:20  IP:42.125.28.130
胡东才 #1
此文是我的原创,欢迎大家转发,另外本人有James Chow博士的手术视频和详细解说,网站内是否可以挂为附件?
发表于:2014-10-21 23:10:13  IP:59.174.233.218