椎弓根钉内固定手术失败的原因分析及讨论

2015-12-14   文章来源:中国康复研究中心北京博爱医院 杜良杰    点击量:792 我要说

  胸腰段骨折脱位是临床常见的脊柱损伤,椎弓根钉内固定在此类疾病中的应用已经非常广泛,然而由于诸多原因,胸腰段脊柱骨折脱位手术后失败的病例也屡见不鲜。现在为大家介绍一个病例,请各位专家针对文章最后提出的问题进行讨论。

  第一次入院情况

  患者,男性,25岁,主因:“重物砸伤腰背部致双下肢感觉运动及二便障碍1月”,以“腰椎骨折术后并脊髓损伤”经门诊收住中国康复研究中心北京博爱医院。

  现病史

  一月前干活时腰背部不慎被重约1吨重物砸伤,当时无意识障碍,无恶心、呕吐症状,自觉腰背部剧烈疼痛伴胸闷、憋气,双下肢失去知觉并不能活动,被送到当地医院救治,当时影像学检查示“腰1爆裂骨折伴脱位,腰1椎体附件骨折,腰2右侧横突骨折,胸12腰1之间侧方脱位,右侧第12肋椎关节脱位,右侧气胸,双肺挫伤,双侧胸腔积液”,经全面检查后诊断“胸12腰1骨折脱位,脊髓不全损伤,腰1椎体附件骨折,腰2右侧横突骨折,右侧第12肋椎关节脱位,右侧气胸,双肺挫伤,双侧胸腔积液等”。

  伤后当天在全麻下行“后路探查减压复位椎弓根钉内固定植骨融合术”。手术后给予综合治疗,患者双下肢肌力较术前好转,但仍存在无力及感觉异常,大小便功能无明显改善。为进一步康复治疗及训练就诊中国康复研究中心北京博爱医院,以“腰椎骨折术后并脊髓损伤”收住院。患者近期精神、饮食、睡眠好,小便留置尿管,大便需借助开塞露。

  既往史

  既往体健,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认其他外伤手术史,否认药物食物过敏史。否认输血史。预防接种史不详。

  专科查体

  脊柱生理弯曲存在,背部正中可见约15cm手术切口瘢痕已愈合。双侧最低正常感觉平面位于T11。轻触觉:双侧:T11及以上正常,T12及以下减退,S3-5消失。针刺觉:双侧:T11及以上正常,T12及以下减退,S3-5消失。关节位置觉及深压觉正常。双上肢关键肌肌力、关节活动度及肌张力正常,下肢关键肌肌力:髂腰肌左/右=5/2级,股四头肌左/右=4/2级,胫前肌左/右=4/2级,伸踇长肌左/右=3/2级,小腿三头肌左/右=4/2级。双下肢肌张力正常。腹壁反射存在,提睾反射(右侧存在,左侧消失),跖反射(左侧存在,右侧未引出),双侧膝腱反射、跟腱反射未引出。髌阵挛及踝阵挛阴性。双侧巴氏征阴性。鞍区感觉消失,肛门反射消失,直肠深感觉消失,肛门括约肌无自主收缩,球海绵体反射未引出。

  手术前辅助检查


X线片

CT及三维重建

MRI图像

手术后辅助检查

  入院诊断

  1、胸11脊髓损伤(AIS D)

  2、胸12腰1骨折脱位术后

  3、其它诊断:腰1椎体附件骨折,腰2右侧横突骨折,右侧第12肋椎关节脱位,右侧气胸闭式引流术后,双侧胸腔积液,肺挫伤等。

  康复与治疗

  1.继续对症营养神经等治疗,预防并发症。

  2.戴支具保护,康复训练。

  3.1月后出院,回家康复。

  第二次住院情况

  患者出院后一个月,即伤后3个月腰背疼痛加重,再次住院。

  专科检查

  双侧最低正常感觉平面位于L5,轻触觉及针刺觉S1右侧减退、左侧正常,S2正常,S3减退,S4-5左侧消失、右侧减退。关节位置觉及深压觉正常。四肢关节活动度及肌张力正常,双侧髂腰肌、股四头肌、胫前肌肌力4级,踇长伸肌肌力左/右=3/4级,小腿三头肌左/右=2/3级。腹壁反射存在,提睾反射存在,跖反射未引出,双侧膝腱反射、跟腱反射未引出。髌阵挛及踝阵挛阴性。双侧巴氏征阴性。鞍区感觉减退,肛门反射消失,直肠深感觉消失,肛门括约肌无自主收缩,球海绵体反射未引出。

  辅助检查

  第二次入院诊断

  1、胸11脊髓损伤(AIS D)

  2、胸12腰1骨折脱位术后

  3、胸12椎弓根钉断裂

  4、腰2右侧横突陈旧骨折

  5、右侧气胸闭式引流术后

  6、神经源性膀胱

  讨论

  1.手术失败的原因?

  2.下一步治疗方案?

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已有 2 条评论
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沈晓震 #2
AO分型,C3型骨折,极度不稳。胸腰段骨折,根据Load–sharimg评分,大于7分,且伴有后方结构破坏,单纯的后路短节段固定稳定性肯定是不行的,内固定失效的可能性较大。建议后方长节段固定+前方植骨融合内固定。
发表于:2015-12-15 23:12:10  IP:101.226.69.112
柳申鹏 #1
胸腰段椎体骨折脱位出现断钉原因:1.此处骨折脱位除椎体骨折外,附件及韧带等软组织损伤严重。从解刨上看3种因素决定此处是应力集中地。需固定到伤椎上下各2个椎体。2.从影像学可知,胸12腰1似乎过度撑开了。3.从影像学可知,极度不稳,应融合胸12腰1。下一步:去除断钉,延长上方固定到胸10或11并做后路截骨椎间隙植骨。或前路椎间隙植骨融合内固定
发表于:2015-12-14 23:12:11  IP:123.151.12.152