导语：在美国，每年大约有200,000例前交叉韧带损伤的病人，其中有100,000至150,000例病人接受了重建手术，我国每年的前交叉韧带重建术的数量也达到了25,000例。据文献报道，ACL-R的患者满意率在69%～95%之间，而事实上只有37%～75%恢复到伤前运动水平。为此，河北医科大学第三医院董江涛教授等人，通过对ACL-R手术失败的病例随访，分析了其失败的原因。

如何定义 ACL-R 失败?

ACL-R 成功的3个条件

第一阶段

ACL-R 术后膝关节恢复了伤前的稳定性

第二阶段

ACL-R 术后膝关节恢复了伤前的运动水平

第三阶段

ACL-R 术后，同时期患侧膝关节相较于健侧膝关节未发生继发性骨关节炎

任一阶段未达成目标都可被定义为“失败”！

材料方法：

通过系统回顾患者的治疗史，包括手术记录、体格检查、影像学检查、外科手术技术，通过KT1000，关节镜second -look结合查体分析ACL失败的原因。

失败结局：前交叉韧带失败的原因……

ACL-R 失败与隧道位置、重建方式、移植物的选择、固定方式有关，并受周围其它韧带结构的影响，同时，术后康复锻炼亦是 ACL-R 成功与否的关键因素。

·重建方式的选择·

我们通过KT1000测量值界定重建后的失败与否：>5mm，则认为效果不佳；<3mm，则认为效果良好。

重建成功(KT1000<3mm)患者的主观满意度更高，说明解剖重建更接近正常膝关节动力学。

Double-bundle: Concept >Technique

双束重建多见于髁间窝撞击征，图示为 second-look 镜下见前束肌腱撞击磨损断裂。

当止点前后径>18mm时，仍然进行单束重建的结果是：

通过增加单束移植物直径，进而增加占有率使之>60%，然而冠状轴长度的过分增加，会超出足印区范围，不是解剖重建，而且有撞击的可能。

所以选择双束重建的原因，并非是双束重建存在抗旋转的稳定优势。

·隧道位置的选择·

☆股骨隧道

①股骨隧道位置偏前的情况相对较少。

②失败病例中隧道位置多偏后、偏高，且均偏离解剖位，造成移植物张力类型改变。

③这与使用offset参考髁间窝后缘有关，常见髁间窝后壁崩裂现象。

☆胫骨隧道

①隧道位点偏前，导致移植物在屈曲位张力过大，在伸展位与髁间凹发生碰撞;

②隧道偏后导致移植物在伸展位张力过大，并容易与后交叉韧带发生碰撞;

③隧道偏内导致移植物与股骨内侧髁或后交叉韧带发生碰撞;

④隧道偏外会导致移植物与股骨外侧髁发生碰撞。

股骨隧道位置的选择

传统的 trans tibial 技术，胫骨隧道角度过大，造成股骨隧道位点偏前。

股骨隧道定位偏后，股骨髁后侧皮质发生崩裂。

胫骨隧道在解剖位重建尤为重要，因为脱离解剖位，隧道直径再大也无法达到解剖重建的目的，在空间上认为是无效的。

胫骨隧道位置的选择

胫骨隧道位点偏前，髁间窝撞击的可能性增加。

·移植物及其倾角的选择·

In Situ Force

1.定义：原始位置静荷载试验测试韧带的承载力。

2.重建后原位张力过大，会使移植物过度负荷，软骨接触面应力增加，导致其疲劳断裂而手术失败。

3.重建后原位张力过小，移植物承载张力过低，膝关节松弛，膝关节不稳定。

4.成功的韧带重建需改善膝关节稳定性的同时恢复韧带的In situ force，才能获得满意的长期预后。

5.移植物与胫骨平台倾角很重要，它决定重建的移植物是否能恢复初始的原位张力，即In situ force。

一般而言，胫骨隧道与胫骨平台的夹角在43°- 57°，平均47°。失败的病例常见是倾角过大，甚至达到73°。

移植物的选择

移植物的选择非常重要，本院中移植物的主要来源包括自体hamstring tendon和异体胫前肌腱。故而有三种组合：自体，异体和杂交韧带。

移植物的选择-滑膜覆盖

纯异体肌腱重建术后second-look，滑膜覆盖并不理想。

移植物直径的选择

·固定方式的选择·

螺钉进入过多，切割移植物，损伤腔内结构。

·其他结构影响·

ACL合并Hughston III级MCL损伤，单纯处理ACL，MCL保守治疗，造成ACL in situ force 增高引起ACL移植物失效，同时外翻不稳定状态下ACL移植物会有较高的胫骨前移。

Hughston III级MCL损伤往往合并有其它结构损伤，其中95%为合并有ACL损伤。

·术后康复锻炼·

解剖重建术后，移植物在腱骨愈合界面会发生微动，因此激进的康复锻炼会造成移植物被拉长蠕变，引起部分纤维束断裂。

Packer J Detal报道: 适当的机械应力，尤其是延迟高拉力应力，对腱骨愈合有重要的促进作用。

结论

ACL-R is still not Perfect.

◆重建方式的失败比较

◆股骨隧道定位错误造成失败

◆胫骨隧道定位错误造成失败

◆移植物倾角错误不能恢复 in situ force

◆移植物粗细选择判断失败

◆腱骨愈合造成的失败

◆移植物固定方式失败比较

◆康复锻炼不当造成失败

作者简介

董江涛，医学博士，河北医科大学第三医院关节外科，主治医师，河北省骨科学会青年委员。曾赴美国匹兹堡大学附属医院，芝加哥大学附属医院，凯斯西储大学附属医院进修学习，善长治疗各种运动损伤及韧带重建手术。在Arthroscopy，KSSTA，中华外科杂志等国内外知名杂志发表学术论文数篇。