[文献学习]跟骨内移截骨术避免神经损伤的安全区域:尸体与影像学研究

2017-07-10   文章来源:北京同仁医院足踝外科矫形中心    点击量:44 我要说

跟骨内移截骨术据记载最早由Gleich于1893年完成,在1971年后由Koutsogiannis推而广之,用来治疗内翻扁平足畸形。

该术式通过将跟骨结节内移重建了足部负重力线,同时也牵拉跟腱恢复相对正常的矢量力。在胫后肌功能紊乱的治疗中常与其他截骨术与肌腱转位术共同使用。跟骨内移截骨术重建后足力线也被用来在趾长屈肌腱转位术中保护趾长屈肌腱。

但是该术式也存在以下并发症的风险:延长伤口愈合,伤口感染以及切口区域感觉障碍。其中感觉异常是广大医患特别注意的并发症,Wacker报道44例行跟骨内移截骨术的患者中有3例出现了外侧感觉减退;Abbasian发现12%的患者在术后会出现皮肤感觉异常;而Kheir报道在使用高速低扭矩磨钻的经皮跟骨内移截骨术中较少发生皮肤感觉异常。考虑到感觉异常的原因很大程度上来自周围神经的损伤,所以标定跟骨截骨的安全区域十分重要。Myerson指出应于距骨后突后方1cm截骨,Greene则推荐在腓骨滑车后方5mm内截骨,Bruce认为前方跟骨截骨距胫神经4mm,后方截骨距胫神经14.2mm。尽管已有这些研究,但还不足以认定跟骨截骨的精确的最佳位置。

本研究选取了40只新鲜-冷冻的足标本,尸体平均年龄78.1岁,其中18男,22女。用可显影线绑定于腓肠神经、胫神经、足底内外侧神经上,然后行X线透视。观察各条神经和骨的关系。通过开放和经皮的跟骨截骨分别观察神经损伤以及神经和截骨平面的关系。

A线是标志线,显示自跟骨结节后上方向跖筋膜起点处走行

B线是A线的平行线,距最靠后的神经后方2mm,A线到B线之间的区域为安全区(图中阴影区)

如患者曾行Haglund畸形骨赘清理术,跟骨后上结节已切除,很难用以上方法定位标志线,需按以下方法定位A线(标志线):

A线是自Gissane角向跟骨结节最后方划的一条线,

B线是平行于截骨方向的直线,它位于A线从Gissane角向远端走行的60%处。

安全区为B线近端5.6mm的区域内(图中阴影区)。

选定安全区后,在此区域内截骨。传统的开放手术使用摆锯截骨(图A),经皮术则要使用高速低扭矩磨钻(图B)。

图 A

图 B

结果:

本实验中,无论用什么截骨方法,都没有损伤腓肠神经,足底内外侧神经主干。

表1 开放和经皮截骨神经损伤发生的数量

表2 经过开放和经皮截骨术后,解剖尸体组织观察截骨平面和神经的距离

结论:

1. 安全区域位于标志线近端(前方)11.2±2.7 mm

2. 该安全区为跟骨截骨避免损伤足底内外侧神经和腓肠神经提供参考依据

3. 但无论截骨部位如何改变,都有损神经的可能。

专家点评

在跟骨截骨术中,神经的损伤是一个常见的潜在并发症。本研究通过尸体研究,为我们提出了避免损伤神经的安全截骨的概念,对临床有所帮助。

我们目前的跟骨内移截骨术,多采用外侧切口。此切口存在损伤腓肠神经的可能,应在切开时予以牵开保护。关于术中截骨的位置, Myerson提倡的截骨区(距骨后突后方1cm)太靠近足底内外侧神经,似损伤神经风险较大;我们认为应避开足底内外侧神经一定距离,向远端直到跟骨结节处,这一区域作为截骨位置较为稳妥且易于操作。但太靠近跟骨结节,可能会照成移位的困难。

需要注意的是:截骨操作时,摆锯截断对侧皮质如无明显突破感,常提示已伤及对侧软组织(包括神经)。为避免此类并发症,可在感觉摆锯已抵达对侧皮质时,更换骨刀慢慢凿开皮质。

但由于本研究是尸体解剖研究,无法对腓肠神经损伤及其它神经损伤的临床结果进行评价。

总之,虽然目前并无准确统计资料显示跟骨内移截骨术造成神经损伤的发生率,但应当有一个“安全区”的概念,这对减少截骨神经损伤的风险将大有裨益。

文献来源:

Paul G. Talusan, MD, Ezequiel Cata, MD, Eric W. Tan, MD, Brent G. Parks, MSc, and Gregory P. Guyton, MD

Department of Orthopaedic Surgery, MedStar Union Memorial Hospital, Baltimore, MD, USA

Foot & Ankle International®
2015, Vol. 36(12) 1493–1498

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