【奇案求真】颈椎外伤手术治疗,需要的不仅是技术,有时更需艺术

2017-07-10   文章来源:上海长征医院骨科 王新伟    点击量:41 我要说

引言:

在大规模城市基建兴起的今天,高处坠落伤及异物砸伤屡见不鲜。颈椎外伤多继发于车祸过伸伤或直接暴力外伤,由于颈椎生理结构稳定性较胸椎及腰椎差,较小的暴力即可产生严重的神经损伤症状。颈脊髓损伤常导致肢体运动感觉丧失的全瘫、截瘫、不全瘫,对人造成严重的身心伤害,给社会带来大量经济损失。

颈脊髓损伤后需尽快进行以脊髓减压、脊柱稳定为目的的手术,目前的观点是在病情稳定、身体基础条件允许的条件下尽快手术治疗。

鉴于近10年来全国脊柱外科的迅猛发展,全国范围内各大型三甲医院基本都掌握了颈椎外伤后的减压复位内固定手术要点。但是,在某些紧急情况下,或者术前影像学准备不足,急诊手术往往遗漏“某些细节”,导致手术方案不够完美,甚至给患者后期带来困扰。

病情简介:

患者女性,38岁,因“颈椎术后左上肢麻木无力10个月,进行性加重”入院。患者入院10个月前在工地被钢板砸伤颈部后出现四肢麻木无力,在当地医院X线及颈椎CT检查发现C5/6骨折脱位,在未行颈椎MRI平扫检查时便急诊行颈后路侧块螺钉复位内固定术。术后患者四肢感觉运动有改善,但左上肢一直存有麻木、无力,当地医院嘱其继续保守治疗后出院。

患者出院后左上肢麻木及无力症状并未继续改善,并逐渐加重,出现颈部直立困难,颈背部疼痛等症状,较痛苦。本次来我院就诊,门诊以“颈脊髓压迫症”收入院。

专科查体:

患者步态不稳,行动较慢,颈椎活动范围受限,抬头困难,C3-7有压痛,无放射痛。左上肢痛温觉减弱,左上肢三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力3级,屈腕、伸腕肌力3级,四肢腱反射亢进。

颈椎X线片:


第一次术前颈椎X线正侧位片


第一次术后颈椎X线片

颈椎CT:


第一次术前颈椎CT三维重建


第一次术后颈椎CT三维重建,可见C6/7双侧仍存在关节绞锁

颈椎MRI平扫:


第二次术前颈椎MRI平扫,可见C6/7存在成角畸形,脊髓受压

术前讨论及手术设计:

此次翻修手术方案选择,能否缓解患者目前症状,手术节段的选择,仅前路?仅后路?前后联合入路手术?原有内固定如何处理?这是一场医术与艺术交汇的抉择,两者都要兼顾!

考虑到患者C7存在骨折楔形变,C6/7术后仍存在关节突绞锁,椎间成角畸形,脊髓受压,再次手术解除脊髓成角畸形,解除后方小关节绞锁,改善SVA等等均是手术亟待解决的目标。

最终,我们选择前后路联合手术。拟现行后路原内固定拆除,短节段后路侧块螺钉固定;再行颈前路C5-6钢板拆除、C6/7椎间盘切除椎间植骨融合钢板固定。

手术步骤:

按照手术计划,先行颈后路侧块螺钉拆除,尝试对右侧C6/7绞锁关节突关节进行复位,术中发现C6/7关节突关节绞锁处融合、僵硬,活动度差,难以撬拨复位。采用磨钻磨开椎板间隙及关节突间隙,C6、C7侧块螺钉植入后螺帽尾端加压固定,矫正后凸成角畸形。

术中翻身行前路手术,鉴于C5-6椎间融合充分,仅行钢板去除,C6/7椎间减压cage植骨钢板内固定术,术中拍摄X线片即见颈胸成角畸形改善,SVA明显改善,关闭手术切口,术毕。


术中磨钻磨开椎板间隙,加压后螺帽固定


术中见内固定位置良好,椎间高度及序列恢复,关节绞锁恢复

术后情况:

患者术后恢复情况良好,术前颈痛及左上肢麻木无力症状明显改善,双目平视角度改善,术后无特殊不良并发症。术后一周出院,行高压氧康复治疗及四肢肌肉功能康复。


术后颈椎正侧位X线片


术后颈椎MRI平扫,见颈椎曲度及脊髓受压均已恢复

病例总结:

颈椎外伤手术治疗需完整了解受伤机制,完善影像学检查,根据不同病例制定个体化的手术方案,因此其一直是脊柱外科治疗难题,学者间对于手术方式及手术时机常有争议。

术前检查的完善是重要一环,颈椎骨折除了椎体形态改变外,还常伴有小关节绞锁、韧带复合体损伤、前纵韧带撕裂、椎间不稳等等合并症。外伤前期仅行X线拍片及CT检查尚不完善,术前颈椎核磁共振检查尤为重要。其可发现骨折椎体信号异常,椎管内外脊髓受压情况,对手术方案的制定至关重要。

本病例在尚未完善颈椎核磁共振时匆忙手术,忽略了颈胸交界处压缩骨折对颈胸角影响的持续性,第一次手术前路手术考虑不足;后路固定时未解决关节绞锁这一问题,导致后期颈痛及颈胸交界后凸畸形进展。

翻修手术是对手术医师技术与智慧的考验,既要改善患者尚存在的症状,又需用最小的创伤对失败的内固定进行修补。本例病例需前后路联合手术是共识,但在术中出现绞锁关节骨化僵硬等突发情况,当即磨除关节突及椎板进行人造关节,使用后路钉棒加压改善后凸角度等,是深厚脊柱外科技术功底的展现与内固定艺术个体化应用的结合。再加上前路去除钢板,下位椎间植骨融合时适度撑开椎间隙植入cage并钢板固定,点滴间化解椎间成角及不稳,堪称完美。

作者简介:


王新伟

上海长征医院骨科,副主任医师,副教授。

从事骨科临床及科研工作16年,专长于颈椎伤病、胸腰椎创伤及退变性疾病。

曾获上海长征医院临床医学新人奖及长征新星奖,入选第二军医大学“5511”青年后备人才库。完成上海市科委基金课题1项、国家自然科学基金课题2项,以负责人或主要成员参与上海市科委课题及国家自然科学基金课题5项;获军队科技进步三等奖1项、第一届全国颈椎病专题中青年优秀论文特等奖、上海市骨科年会优秀论文一等奖;发表专业学术论文近40篇,主编和参与编写专著12部;获国家发明专利2项,实用新型专利6项。

分享到:
已有 0 条评论
登录|注册后发表评论!