一、简介

为进一步改善护理质量，提高骨科术后离床患者防跌倒依从率，培养患者养成良好的防跌倒习惯，预防住院患者跌倒事件发生，2016年2月，关节外科成立“品管圈”。2016年3月25日-2016年3月31日，对骨科术后50名患者进行防跌倒依从率相关调查，结果显示患者依从率为71.5%。根据现状调查结果，运用品管圈质量改善工具，在充分讨论及结合临床的基础上，找出影响骨科术后离床患者跌倒依从率低的因素：裤子不合适、卧床时未拉起床栏、如厕时未请人协助或有人在旁看护、行走区域光线欠充足。

遵循5W1H原则制定了相应对策，在实施对策的过程中，运用PDCA循环法进行持续改进，制定《骨科术后离床患者防跌倒知识依从率查检指引》；改良了患者开边裤；制定《骨科术后离床患者离床活动防跌倒SOP》；患者养成良好的预防跌倒习惯；规范了医护共同查房，对患者双下肢进行肌力评估来决定离床活动的时机并实施。最终，术后离床活动患者防跌倒依从率从71.5%上升到92.5%，有效地预防住院患者跌倒的发生，预防医疗纠纷，密切医护患关系，提高护理满意度。

二、正文

（一）项目背景

跌倒是我国伤害死亡的第四位原因，而在65岁的老年人中则为首位。跌倒是住院患者中较为常见的危险因素。在临床工作中，跌倒不仅可导致患者生理和心理伤害，增加痛苦和经济负担外，更容易引起医患矛盾，影响医疗与护理工作，甚者导致病情加重、出现严重后果，成为医疗护理纠纷的隐患。骨科患者术前或手术后肢体活动受限，存在不同程度的功能障碍，易发生跌倒。关节外科收治老年特别是高龄患者每年达300余例，下肢手术后，更增加了跌倒风险。保障患者安全已成为当前卫生保健质量的核心内容。针对2015年发生2例跌倒不良事件的事实情况，2016年，为进一步改善医疗服务，决定品管圈解决问题的方向为防跌倒相关课题。

（二）目标与依据

通过实施预防跌倒的护理质量改善项目，对患者、同仁、医院三方面都有很大益处。

1、提高了术后离床患者防跌倒依从率。通过应用品质圈活动改善前患者防跌倒依从率为71.5%，改善后患者防跌倒依从率为92.5%。提高患者自我防护安全意识，降低因患者依从性低而引起的跌倒事件；

2、降低术后离床患者发生跌倒不良事件。提高护理人员宣教效率，减少无效宣教，减少因患者发生跌倒而引起的纠纷，降低工作压力。

3、提高住院患者满意度。

可减少因患者跌倒而增加的平均住院日，提高医院的威信，消除因跌倒引起的医疗纠纷而产生的经济赔偿。应用品质圈活动改善前患者满意度为90.2%，改善后患者满意度为97.5%。

（三）工作内容和实施步骤

1、确定主题并拟定改善计划

通过头脑风暴法提出5个与跌倒相关的备选主题。包括“提高患者跌倒知识知晓率”、“降低骨科病房患者跌倒发生率”、“提高护士对高危患者跌倒评估的准确率”、“降低高危患者跌倒不良因素发生率”、“提高骨科术后离床患者预防跌倒依从率”，以评价法进行主题评价，共15名小组成员从“重要性、迫切性、圈能力”参与选题过程，第一顺位为本次活动主题，最后选定了“提高骨科术后离床患者预防跌倒依从率”的主题。运用甘特图制定了详细的活动计划表，计划活动时间共4个月。

2、现状把握

设计了《骨科术后离床患者防跌倒依从率查检表》。查检内容包括患者对相关措施的知晓及执行情况。

防跌倒措施知晓项目包括：

（1）“3个30秒”方法下床；

（2）不能以活动家具或带滑轮助行器扶持行走；

（3）不能在椅上打瞌睡或睡觉；

（4）下床时应呼叫协助者在旁看护；

（5）下床时应先放下拉起的床栏；

（6）下床活动应选用防滑、合脚的鞋子；

（7）下床活动时应绑好裤脚带子，卷起裤脚；

（8）如厕时应请人协助或有人在旁看护；

（9）卧床时应拉起双侧床栏；

（10）步态不稳时应使用助行架或拐杖行走；

（11）不在潮湿地面上行走；

（12）不在光线不足的区域行走；

（13）应将辅助器材放置于易取放位置；

（14）需要帮助时应呼叫护士；

（15）头晕、乏力、身体不适时不下床活动；

（16）早期离床需有陪人。患者在知晓及执行均达到要求则记为依从，否则记为不依从。为了保证查检结果制作了现状调查查检指引。查检负责人经统一培训，保证查检的同质性。

结果显示患者依从率为71.5%。帕累托图显示骨科术后离床患者跌倒依从率低的项目有：裤子不合适、卧床时未拉起床栏、如厕时未请人协助或有人在旁看护、行走区域光线欠充足。

3、设定目标并确定要因

根据现状调查的主要原因，在充分讨论及结合临床的基础上，我们设定目标值为87.5%。应用特性要因图进行原因分析。

从鱼骨图中，我们找出了影响住院患者跌倒不良因素发生率的65个末端原因。经过圈成员讨论，我们确定出了影响骨科术后离床患者防跌倒依从率的6个主要原因。通过二次现场查检，查检术后患者50人，最终确定了6个均为真正的主要原因，分别是医院提供裤子过长；患者不习惯上床栏；护士在患者首次离床时未进行下肢肌力评估；护士在患者术后第一次离床时未再次进行防跌倒风险告知；患者夜尿多，夜间频繁离床如厕，担心开灯会影响同病房其他患者休息；护士未对夜尿多的老年患者制定合理的饮水计划。  

4、对策实施

针对6个主要原因，遵循5W1H原则，我们分别制定了相应对策，主要包括预防跌倒工具的系列改进、制定“骨科术后离床患者离床活动防跌倒SOP”并实施、加强护士培训与考评、培养患者预防跌倒的良好习惯等，详见PDCA实施过程。

对策一　

对策名称　　

个性化调整裤子长度

要　　因　　

医院提供裤子过长

改善前

90%患者裤子或绑带过长，大部分衣裤均为X码或XL码。

对策内容

1.护士入院时告知患者：病人裤子的合适长度要求；

2.对无法自行处理裤脚患者使用弹力网套扎住裤脚。

对策实施：病房护士

负责人：陈晓玲

实施时间：2016.5.21—6.3

实施地点：关节外科病区

PDCA

PDCA

对策处置

经查检调研确认本措施为有效措施，但具体操作后仍有14%患者未能依从，再次对裤脚进行改良，与被服库合作，将裤脚全部裁短15cm。

剪裁前

剪裁后

措施效果确认：患者的依从性从之前的2%上升到86%。

对策二

对策名称

加强宣教，提供方便

要　　因

患者不习惯上床栏

改善前

84%患者认为上双边床栏不方便上下床，且床栏锁扣设在床尾，不方便打开。

对策内容

1.责任护士向患者作自我介绍，强调骨科病床离地高、床窄，不上床栏易发生坠床；

2.对不习惯使用床栏的患者告知上下床时随时呼叫护士协助；

3.将呼叫器放于患者易于取放的位置，责任护士加强巡视病房。

对策实施：病房护士

负责人：王海燕

实施时间：2016.5.21—6.3

实施地点：关节外科病区

PDCA

对策处置：经查检调研确认本措施为有效措施。

措施效果确认：患者上床栏率由4%上升到92%。

对策三

对策名称

首次离床前进行下肢肌力评估

要　　因

首次离床时护士未进行下肢肌力评估

改善前

医院现有防跌倒流程中未要求评估下肢肌力，100%患者首次离床活动时无评估下肢肌力。

对策内容

1.评估患者一般情况，在医生允许的情况下，指导患者首次离床；

2.首次离床前责任护士与医生共同对患者双下肢进行肌力评估，肌力Ⅳ级以上才可进行离床活动；

3.全体护士进行肌力评估相关培训，肌力评估考核人人过关；

4.首次离床活动患者需有责任护士在旁指导，并随时关注患者主诉；

5.制作护士指导离床活动防跌倒SOP流程，并进行操作考核；

6.将流程纳入工作常规中，并在全科推广。

对策实施：病房护士

负责人：喻乔

实施时间：2016.5.21—6.3

实施地点：关节外科病区

PDCA

对策处置：经查检调研确认本措施为有效措施。

措施效果确认：离床活动前下肢肌力评估率由0%提高到100%。

对策四

对策名称

再次强调，防跌签知

要　　因

未做好离床活动风险告知

改善前

84%患者称护士在患者首次离床活动时未再次强调防跌倒注意事项，80%患者未进行防跌倒/坠床风险签知。

对策内容

1.护士对首次离床患者再次进行防跌倒注意事项宣教；

2.让患者/家属对跌倒/坠床风险进行签知，提高患者及家属防跌倒警惕性。

对策实施：病房护士

负责人：刘巧梨

实施时间：2016.5.21—6.3

实施地点：关节外科病区

PDCA

PDCA

对策处置：经查检调研确认本措施为有效措施。

措施效果确认：离床前再次强调防跌倒宣教率由84%上升至100%，再次对跌倒/坠床风险进行签知由20%上升100%。

对策五

对策名称

主动帮助，协助自理

要  因

患者夜尿多，夜间开灯担心影响别人休息。

改善前

84%患者认为夜间开灯会影响同病房其他患者休息

对策内容

1.护士对患者进行宣教，做好解释工作，告知患者夜间在床上排便的重要性；

2.将尿壶放置于患者床旁椅，方便患者取放；

3.床头铃放置于患者枕边，方便患者呼叫护士；

4.护士加强巡视病房，及时清倒尿液；

5.病房粘贴夜间离床活动使用夜灯警示牌。

对策实施：病房护士

负责人：倪杰

实施时间：2016.5.21—6.3

实施地点：关节外科病区

PDCA

对策处置：经查检调研确认本措施为有效措施。

措施效果确认：患者夜间离床活动主动开灯由16%上升到100%。

对策六

对策名称

饮水计划，减少夜尿

要　　因　

怕影响别人

改善前

82.9%患者不清楚减少夜间排尿的方法及注意事项。

对策内容

1.护士帮助患者制定饮水计划,进行24小时饮水安排；

2.指导患者6pm后尽量不要饮水，8pm不再饮水，至次日晨起后再次进饮；

3.对个别夜间易感口渴患者，指导其每次饮水量＜30ml。

对策实施：病房护士

负责人：桂自珍

实施时间：2016.5.21—6.3

实施地点：关节外科病区  

PDCA

对策处置：经查检调研确认本措施为有效措施。

措施效果确认：患者饮水计划知晓率27.9%上升至100%，夜尿频繁频率18%下降至4%。

（四）产品和成果

2016年6月11日至6月17日，查检50名骨科术后离床患者，结果显示术后离床活动患者防跌倒依从率从71.5%上升到92.5%；2016年无跌倒事件发生；下半年病人满意度较上半年增长3%；另外加强了圈员的团队精神、责任意识与创新意识。

1、个性化调整裤子长度。多次对裤脚进行改良，与被服库合作，将裤脚全部裁短15cm。

2、患者养成良好的预防跌倒习惯。向患者介绍责任护士，强调骨科病床离地高、床窄，不上床栏易发生坠床；对不习惯使用床栏的患者告知上下床时随时呼叫护士；协助将呼叫器放于患者易于取放的位置，责任护士加强巡视病房。护士主动帮助患者，提高自理能力。告知患者夜间在床上排便的重要性，将尿壶放置于患者床旁椅，方便患者取放床头铃放置于患者枕边，方便患者呼叫护士，及时清倒尿液。做好饮水计划，减少夜尿。指导患者6pm后尽量减少饮水，8pm不再饮水，至次日晨起后再次进饮，对个别夜间易感口渴患者，指导其每次饮水量＜30ml。

3、制定预防跌倒SOP。改善后首次离床前责任护士与医生共同对患者双下肢进行肌力评估，肌力Ⅳ级以上才可进行离床活动。做好离床活动风险告知，提高患者及家属防跌倒警惕性。

4、制定了《骨科术后离床患者防跌倒知识依从率查检指引》及《骨科术后离床患者离床活动防跌倒SOP》；改良了病人用的开边裤；规范了医护共同查房，对患者双下肢进行肌力评估来决定离床活动的时机，从而提高了骨科术后离床患者防跌倒依丛率。下半年在其它骨科专科推广《骨科术后离床患者离床活动防跌倒SOP》，2016年，全科无跌倒事件发生。

5、裁短患者开边裤裤腿15cm已全院推广, 目前已完成相关学术论文2篇，并在2017年“骨科高级护理实践与质量管理学习班”上进行学术汇报。另外，今后将关注骨科出院患者的跌倒风险管理，研究出院后患者的跌倒危险因素，将跌倒防控延伸至患者家庭，保障患者安全，促进患者康复！