【奇案求真】前路经“安全间隙”分离切除颈椎后纵韧带骨化合并硬膜囊骨化

2017-07-14   文章来源:上海长征医院骨科 陈宇    点击量:135 我要说

编者按:

颈椎后纵韧带骨化症手术方案的选择一直以来存在争议,后路手术相对安全,但要考虑术前颈椎的曲度以及K-line,前路手术风险高、难度大且并发症相对较多,但对于骨化率超过60%的患者,手术疗效要优于后路,且融合能有效避免骨化物进展。对于适合前路手术的OPLL患者,如何在术前判断是否粘连或是否存在硬膜囊骨化,如何在术中安全切除骨化物或是达到有效“漂浮”骨化物达到减压目的,是术者在制定手术策略时应该考虑的问题。

骨科在线脊柱专业编委会副主编

海军医科大学附属长征医院骨科医院脊柱一科

刘洋

病例介绍:

基本资料:女性患者,50岁,四肢乏力伴步态不稳1年,加重伴大小便功能障碍1周。

体格检查:四肢感觉减退,双上肢肌力3级,双下肢肌力3+级;双Hoffman(+),膝腱反射亢进,括约肌功能减弱,术前JOA评分为7分。

术前影像学检查(图1):

(1) X线:颈椎侧位及伸屈侧位片显示颈椎呈后凸畸形;

(2) MRI:颈4-6水平脊髓严重受压;

(3) CT: 颈4-6连续型后纵韧带骨化,在最严重水平椎管狭窄率达到90%以上,在横断面上表现为典型“双影征”,提示合并硬膜囊骨化。


手术方案:一期前路减压切除后纵韧带骨化(C4-6椎体次全切除减压植骨融合术)

术后影像学检查(图2):

(1) X线:显示颈前路C4-6椎体次全切除减压钛网植骨融合术;

(2) MRI:显示术后脊髓减压充分,脊髓形态完全恢复;

(3) CT: 显示后纵韧带骨化物完全切除,硬膜囊骨化保留并向前漂移。


随访结果(5年):

随访第5年,患者神经功能完全恢复,JOA评分17分,颈前路钛网植骨融合,内固定位置良好,脊髓及硬膜囊形态进一步恢复,硬膜囊骨化进一步向前漂移并与前方植骨融合(图3A-G)。


手术方案分析:

(1) 严重颈椎后纵韧带骨化的手术入路选择:颈椎后纵韧带骨化的手术入路包括前路和后路,前路可以切除骨化物,但难度大、风险高;后路手术相对安全,但无法切除骨化物;如何进行选择一直是学界争论的热点。

综合国内外文献报道的结果和长征医院骨科自己的研究结果,一般认为对于椎管狭窄率小于50%(也有认为65%)的轻度后纵韧带骨化,前后路手术疗效没有差异;而对于椎管狭窄率大于50%(也有认为65%)的严重后纵韧带骨化,前路手术疗效优于后路手术[1、2]。长征医院骨科陈德玉课题组也曾报道了类似研究结论,并对以往相关文献进行了系统回顾分析(图4)[3]。该患者的椎管狭窄率在不同层面达到了60%-90%,因此在技术条件允许的情况下以选择前路手术为佳。


(2) K线在颈椎后纵韧带骨化的手术入路选择中的应用:K线是指C2和C7水平矢状径中点的连线,由日本学者首先提出并将其用于颈椎后纵韧带骨化手术入路的选择,骨化物未超过该线为K线(+),骨化物超过该线为K线(-),研究表明对于K线(+)患者选择后路手术的疗效明显优于K线(-)患者,K(+)患者在JOA评分的各项指标中,除了膀胱功能以外其他各项指标均获得明显改善, 而K线(-)组的患者只在上肢和下肢的感觉功能获得改善;此外,术中超声检查提示 K线 (-)患者后路减压后脊髓漂移不足,前方压迫仍然存在[4、5]。该例患者的骨化物超过K线,为K线 (-)患者,选择后路手术的疗效有限(图5)。


(3) 颈椎后纵韧带骨化合并硬膜囊骨化的诊断与手术技术:在颈椎后纵韧带骨化前路手术中,常常会遇到合并硬膜囊骨化的情况,如未作充分准备极易导致脑脊液漏甚至神经损伤的严重并发症。日本学者最早报道采用CT“双影征”进行诊断合并硬膜囊骨化,后纵韧带骨化物与硬膜囊骨化之间由未骨化的后纵韧带组织分隔形成CT“双影征”。在我们的一项研究中,CT“双影征”对合并硬膜囊骨化诊断的特异性为96.9%,敏感性为55%[6]

对于此种情况,术中使用磨钻将骨化物磨至薄薄一层,而后使用神经剥离子在韧带和硬膜囊间寻找“安全间隙”进行分离,并切除骨化韧带,保留硬膜囊骨化(图6)[7]。但未骨化的韧带可能会随着OPLL程度的加重而消失,而此种情况则无法分离切除,前路手术风险较大。


总结:

颈椎后纵韧带骨化患者的手术方式应当根据患者的病情、影像学表现以及术者的技术能力综合考虑进行选择,对于椎管狭窄率超过50%或者K线(+)的患者,选择前路手术能够提高患者手术疗效,但术前应对可能合并硬膜囊骨化的情况具有良好的心理和技术准备。

专家点评:

经前路切除颈椎后纵韧带骨化块是一个对技术、设备、经验都有很高要求的高难度、高风险的手术。本文作者介绍的经“安全间隙”切除后纵韧带骨化合并硬脊膜骨化的经验很可贵,但是也存在着硬脊膜破裂出现脑脊液漏的风险。

实际操作中,还可以通过找到后纵韧带骨化块上下端和左右端与未骨化区域的交界处,经此“安全间隙”将后纵韧带与硬脊膜分离开。使用超声骨刀可以更加安全、快捷地经此“安全间隙”彻底切除骨化块。

必须注意的是,椎体次全切除的宽度必须大于后纵韧带骨化块的宽度、必须将骨化块削磨至厚度仅为1-2毫米,才有可能找到上述“安全间隙”,并将骨化块彻底切除或者漂浮。

对于颈椎后纵韧带骨化症,绝大多数患者都可以通过后路椎管扩大椎板成形术或者椎板切除术获得比较满意的疗效。尽管有些骨化块的椎管侵占率达到60%或者更高,北医三院骨科的长期随访结果证实后路手术仍然可以获得持久稳定的效果。对于侵占率高于65%或者K-line(-)的患者,建议先行颈后路减压(椎管扩大或者椎板切除),然后再择期二期前路减压,彻底切除后纵韧带骨化块或者使之漂浮,以期获得安全、稳定的疗效。

——北京大学第三医院骨科 孙宇教授

参考论文:

1、 Tani T, Ushida T, Ishida K, Iai H, Noguchi T, Yamamoto H. Relative safety of anterior microsurgical decompression versus laminoplasty for cervical myelopathy with a massive ossified posterior longitudinal ligament. Spine (Phila Pa 1976). 2002 Nov 15;27(22):2491-8.

2、 Sakai K, Okawa A, Takahashi M, Arai Y, Kawabata S, Enomoto M, Kato T, Hirai T, Shinomiya K. Five –year follow-up evaluation of surgical treatment for cervical myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament. Spine (Phila Pa 1976). 2012 Mar 1;37(5):367-76

3、 Chen Y, Liu X, Chen D, Wang X, Yuan W. Surgical strategy for ossification of the posterior longitudinal ligament in the cervical spine. Orthopedics. 2012 Aug 1;35(8):e1231-7.

4、 Fujiyoshi T, Yamazaki M, Kawabe J, Endo T, Furuya T, Koda M, Okawa A, Takahashi K, Konishi H. A new concept for making decisions regarding the surgical approach for cervica ossification of the posterior longitudinal ligament: the K-line. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Dec 15;33(26):E990-3.

5、 Takeuchi K, Yokoyama T, Numasawa T, Yamasaki Y, Kudo H, Itabashi T, Chin S, Wada KI. K-line (-) in the Neck-Flexed Position in Patients with Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament Is a Risk Factor for Poor Clinical Outcome after Cervical Laminoplasty. Spine (Phila Pa 1976). 2016 Dec 15;41(24):1891-1895.

6、 Chen Y, Guo Y, Chen D, Lu X, Wang X, Tian H, Yuan W. Diagnosis and surgery of ossification of posterior longitudinal ligament associated with duralossification in the cervical spine. Eur Spine J. 2009 Oct;18(10):1541-7.

7、 Mizuno J, Nakagawa H, Song J, et al. Surgery for dural ossification in association with cervical ossification of the posterior longitudinal ligament via an anterior approach. Neurol India, 2005,53:354-357

作者简介:


陈宇

医学博士,副教授,副主任医师,硕士研究生导师。

曾赴英国伦敦大学附属Guy’s & Thomas医院进修学习。目前担任国际矫形与创伤外科学会(SICOT)中国学会上海分会委员,AOSpine国际会员,Yonsei Medical Journal、Journal of International Medical Research、脊柱外科杂志特约审稿人等学术职务。

第一申请人承担国家自然科学基金2项,以及AOSpine国际研究基金等多个研究项目;以第一作者和通讯作者发表SCI论文共计25篇;主编学术专著《脊柱韧带骨化病》,参编(译)专著8部;获得教育部科学技术进步奖二等奖1项、军队医疗成果奖二等奖、三等奖各1项。

点评专家简介:


孙宇

主任医师、副教授。研究生导师。北京大学第三医院骨科颈椎专业组组长。

中国康复医学会颈椎病专业委员会副主任委员及西医学组主任委员,中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会颈椎外科研究学会副主任委员,中国康复医学会骨与关节及风湿病专业委员会常委及脊柱非融合技术学组副主任委员,中华医学会骨科专业委员会脊柱学组委员,北京医学会骨科专业委员会委员,国际颈椎研究学会会员。

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