区域麻醉在关节置换手术中的应用

2017-07-14   文章来源:髋伤每日文献   作者:Dalia H. Elmofty(RUSH大学);翻译分享:陆化梅;校正编辑:田可为 点击量:59 我要说

导语:关节置换是治疗终末期骨性关节炎的一种常规方法。随着人们对生命质量的追求,关节置换的需求也随之增加,对社会医疗经济造成一定的影响。个体化的精准治疗是至关重要的。越来越多的研究认为麻醉方式能够影响关节置换病人的预后和死亡率。然而究竟哪种麻醉方式最好目前尚无定论,这篇文章阐述不同区域方式麻醉对关节置换病人的影响,为精准麻醉提供部分参考。

关节疾病越来越多,关节置换能改善生活质量。美国每年膝、髋置换手术已经超过1百万例。随着骨骼的老化,骨性关节炎预防和治疗效果不理想,人们对关节置换的需求也越来越高,增加社会经济负担。目前全球人口老龄化,心肺疾病也逐步增加。高龄体弱病人围术期各种并发症发生风险增高。膝关节置换病人并发症发生率为1.6%-2.1%。髋关节置换后30天,病人死亡率为0.3%,膝关节置换后病人死亡率0.18% 。早期下床活动能降低并发症,缩短住院时间,改善关节置换病人预后。关节置换后并发症及死亡率发生的主要原因:高龄,男性,双侧关节手术,糖尿病,肾脏疾病,转移Ca,脑血管及心肺合并症。越来越多的研究表明,麻醉方式影响手术预后。关节置换的麻醉方式有:全麻,区域麻醉以及全麻联合区域麻醉。超声的介入使得外周神经阻滞变得更精准,更便利,应用也更广泛。关于区域麻醉降低围术期并发症及死亡率的观点,一直饱受争议。一项研究统计2006-2013期间,关节置换病人麻醉方式:全麻64.4%, 脊髓麻醉22.8%, 外周神经麻醉12.8%。

区域麻醉对关节置换的影响

脊髓麻醉

脊髓麻醉对关节置换病人预后的改善,或许与其抑制交感反射,降低应激反应,改善组织灌注,减少血压波动维持循环稳定以及良好的镇痛有关。如何降低关节置换后并发症的发生是大家关注的焦点。关节置换手术开展早期,一个全国范围的麻醉效果的研究表明,脊髓麻醉,脊髓麻醉联合全麻以及全麻都能改善预后,脊髓麻醉有积极的意义。与单纯全麻相比较,脊髓麻醉或脊髓麻醉联合全麻术后肺栓塞、肺损伤、肺炎和急性肾衰竭等并发症发生率降低,术后30天死亡率也降低。

在另一个不同年龄段,不同合并症应用全麻及脊髓麻醉的回顾性研究中,脊髓麻醉降低各年龄段术后并发症发生率,缩短入住ICU时间,减少住院日,尤其对高龄合并严重心肺疾患病人有明显的优势。

尽管越来越多的证据显示脊髓麻醉的优势,但美国外科手术质量协会认为全麻仍然是全髋关节置换手术的主要选择。美国外科手术质量协会的一项回顾性队列研究数据显示,与全麻相比,全髋置换的患者实施区域麻醉(脊髓麻或硬膜外麻醉)深部组织感染发生率降低。

与全麻相比,脊髓麻醉患者关节置换后30天死亡率低,出血较多,手术室滞留时间以及住院时间降低。一个多中心的前瞻性研究显示,与全麻相比,采用脊髓麻醉的患者膝关节置换后短期并发症(30天内)发生率降低,切口感染率降低,输血量减少,住院时间缩短。有复杂合并症的病人更受益于脊髓麻醉。

住院病人跌倒与区域麻醉的关联性一直饱受争议,住院病人跌倒影响病人预后,增加病人死亡率。在一项膝关节置换后病人跌倒的研究中,高龄和合并症是发生跌倒的独立的危险因素,而脊髓麻醉及全麻能降低这种风险。

脊髓麻醉能有效镇痛,但有神经损伤和出血的风险,合并有椎管狭窄的年长患者更易发生神经损伤。关节置换后,病人深静脉血栓发生率较高,抗凝治疗有引起脊髓出血的风险。总的来说,硬膜外麻醉有较高的血肿发生率,尽管硬膜外血肿的发生率是多因素的,但解剖异常,抗凝治疗能增加这一风险。

或许出于脊髓血肿的原因,全髋关节置换手术采用脊髓麻醉由2006-2007年的21.7% ,到2012-2013年的 降低至19.7%。同期膝关节置换脊髓麻醉也由2006-2007年的24.7% ,到2012-2013年的 降低至21.3%。外周神经阻滞能够避免脊髓麻醉的诸多弊端,对病人更安全。经验丰富的医师在超声引导下完成神经阻滞能有效降低抗凝病人血管损伤的风险,超声引导的外周神经阻滞很少发生穿刺针刺破血管。大量的病例显示,接受抗凝治疗的病人超声下外周神经阻滞没有并发血肿症状。在一项研究中,540例病人术前接受股神经置管并持续到术后36-48h,这些病人每天给予利伐沙班10mg,评估股神经置管周围瘀斑,血肿以及并发症,结果发现,没有血肿但是在腹股沟或大腿区发现瘀斑。

外周神经阻滞

尽管外周神经阻滞也有神经损伤和出血的风险,但是与脊髓阻滞相比,这一风险减小。以前有数据显示,外周神经阻滞后跌到发生率较高,但最近的大样本数据显示,这两者之间没有必然的联系,围术期应用外周神经阻滞能改善关节置换病人预后。

关节置换可选择阻滞的神经:股神经,收肌管,坐骨神经,腰丛以及髂筋膜。与2006-2007年这一时间段比较,2012-2013髋关节置换后神经阻滞由6.5%上升至8.7%,膝关节置换后神经阻滞由10.3%上升至20.4%。

外周神经阻滞能产生和脊髓麻醉相同的效果:交感神经阻滞,降低应激反应,改善疼痛。一项mata分析比较了膝关节置换后硬膜外镇痛和外周神经阻滞,术后48h的VAS评分没有发现不同。与外周神经阻滞相比,硬膜外麻醉术后恶心、呕吐,低血压的发生率更高,尿管留置时间更长。一项回顾性研究显示,外周神经阻滞改善膝、髋关节置换预后主要表现在以下方面:1降低心、肺、胃肠道、肾以及脑血管并发症,减少深静脉血栓形成,降低死亡率;2 减少输血、ICU滞留时间、阿片类药物的应用以及缩短住院时间,降低成本。

股神经支配膝关节的感觉和运动,膝关节置换后股神经阻滞能提供硬膜外镇痛相同的效果,尤其在膝关节屈曲功能锻炼方面优于静脉镇痛。同时,又能避免硬膜外镇痛及静脉镇痛阿片类药物的副作用。

由于收肌管阻滞仅阻断股神经感觉分支,对膝关节运动影响较小,因此越来越多的股神经阻滞被收肌管阻滞替代。一个mata分析比较了内收肌管和股神经阻滞的24h和48h VAS评分,结果显示收肌管和股神经提供相同的镇痛效果。另一研究也证实,收肌管阻滞的镇痛效果与股神经相同,更利于膝关节早期活动。如果收肌管阻滞在大腿中部1/3处,感觉和运动阻滞分离效果较好。最近的一个前瞻性随机对照研究比较了单纯收肌管阻滞,关节周围浸润以及二者联合的镇痛效果,发现二者联合比单独阻滞效果好。

髂筋膜阻滞能治疗全髋置换术后急性疼痛。它提供间接接近腰丛的途径。一个前瞻性随机实验显示,髂筋膜阻滞和关节周围布比卡因注射均能减轻全髋关节置换后疼痛,髂筋膜阻滞组阿片类药物应用减少。另一项研究比较全髋关节置换后24h髂筋膜阻滞与椎管内吗啡镇痛的效果,结果发现椎管内吗啡镇痛效果优于髂筋膜阻滞。

结论

随着矫形外科的飞速发展,麻醉领域也随之发生一系列变革。医疗政策、成本效益一直影响着麻醉的选择。关节置换手术实施区域麻醉可以获得良好的应用效果,促使病人早期下床活动,缩短住院时间,促进康复。但区域麻醉却并未在关节置换手术中广泛应用。区域麻醉的益处或许目前还有争议,还需要大样本、中心的RCT去证实其潜在的益处以及降低围术期死亡率效果。


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