让再度弯曲的脊梁重新挺直——早发性脊柱侧弯翻修

2017-08-15   文章来源:海军军医大学附属长征医院 周许辉 高瑞    点击量:28 我要说

编者按

非融合手术是治疗早发性脊柱侧弯的一项重要手段,能在保留脊柱生长潜能的同时保证肺泡发育,降低心肺并发症的发生。但是,据报道此类手术的内固定并发症发生高达50%[1]。内固定的反复调整与更换也不能降低内固定失败的风险,经过治疗患儿的脊柱侧弯极有可能再度弯曲。此外,此类患者经常合并心肺功能不全、极度消瘦等,为最终融合手术治疗的围手术期处理带来极大挑战。

长征医院骨科脊柱外科周许辉教授团队报告了一例在经多次VEPTR治疗后侧弯进展不能控制的早发性脊柱侧弯病例的翻修手术、并治疗成功的个案,以供同行借鉴。

骨科在线编委会脊柱专业副主编

海军军医大学附属长征医院骨科医院脊柱一科

刘洋

病史:

女性,3岁时发现背部畸形(图1),X片示侧弯60°。外院行支具治疗5年(8岁)后,复查全脊柱X片示支具内侧弯65°(图2)。继续外院行VEPTR(第4-9肋、第2肋-第2腰椎)治疗,术后侧弯69°(图3)。术后2年(10岁)复查发现侧弯80°、VEPTR第9肋骨折、第2肋脱钩(图4)。进行内固定更换,VEPTR(第4-10肋、第4肋-第2腰椎),术后3年(13岁)复查示侧弯90°(图5)。


入院时患者情况:

身高1.34m,体重25kg(图6),Risser征0级,肺功能FVC 29.9%。


治疗困境:

①患者即将进入第二生长发育高峰期,之前VEPTR治疗效果不佳,继续VEPTR治疗将不能有效控制侧弯增长。

②除VEPTR外,需不需要考虑其他非融合治疗手段?比如生长棒。

③直接行融合手术,患者目前的状况能否耐受手术?

第一步治疗方案

①VEPTR取出,Halo头颅环牵引;

②加强营养及肺功能训练。

选择理由:

①根据患者前期VEPTR治疗结果,继续VEPTR治疗将很难控制侧弯进展,所以放弃VEPTR治疗。

②患者目前年龄13岁,身高1.34cm,可以考虑融合手术治疗,没必要继续非融合手术治疗,非融合手术治疗一般在10岁之前。

③根据患者目前肺功能结果,直接融合手术风险较大。

治疗结果:

牵引+加强营养+肺功能训练12周后,体重33kg(图7),肺功能FVC 46.3%。


下一步治疗选择

①患者目前是否可行融合手术治疗?

②前路松解+后路手术还是单纯后路手术?

③手术方式是分次手术还是一次手术?

④如果行分次手术,需不需要松解后继续牵引?

第二步治疗方案

全麻下胸7-8VCR+三维矫形内固定术。术后矫形效果满意(图8)。

选择理由:

①肺功能FVC>40%的情况下,手术的安全性即会有极大的保证,根据患者的BMI指数及肺功能情况,已可以考虑全麻下融合手术治疗。

②当前由于经后路截骨技术的普及,单纯后路截骨矫形手术已经能取代绝大多数的前后路联合手术,在术中有神经电生理监测的情况下,手术的安全性会有一定保证。


翻修术后2年大体照


小结:

由于早发性脊柱侧弯病情复杂、治疗周期长,非融合手术需要的操作次数多、存在的并发症也较多。Lucas等对54例应用VEPTR治疗的儿童早发性脊柱侧弯病例的并发症发生情况进行了回顾性的分析,其中36例(66.7% )出现了74个并发症[2]。因此,推荐通过其他保守治疗的措施,如石膏或支具等,推迟手术的时间及减少并发症。

重度脊柱侧弯一般较僵硬,手术难度大、时间长、出血量大,同时,此类患者大多合并心肺功能障碍。术前牵引能增加脊柱的柔韧性、改善患者的心肺功能,提高神经脊髓的牵拉耐受力。因此,术前牵引式常用的术前辅助技术。和其他类型的牵引相比,患者对Halo重力牵引的耐受性更好,适用于重度脊柱侧弯的术前牵引。在单纯后路截骨矫形手术中,连续2个节段的VCR手术对脊髓的短缩一般不会引起神经症状[3]

参考文献:

1. Greggi T, Lolli F, Di Silvestre M, et al. Complications incidence in the treatment of early onset scoliosis with growing spinal implants. Stud Health Technol Inform. 2012;176:334-7.

2. Lucas G, Bollini G, Jouve JL, et al. Complications in pediatric spine surgery using the vertical expandable prosthetic titanium rib: the French experience. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38(25):E1589-99.

3. Qiu F, Yang JC, Ma XY, et al. Relationship between Spinal Cord Volume and Spinal Cord Injury due to Spinal Shortening. PLoS One. 2015;10(5):e0127624.

作者简介:


周许辉

周许辉,医学博士、主任医师、教授、长征医院脊柱畸形科主任。

美国德州大学西南医学院脊柱畸形治疗中心访问学者,入选上海市浦江人才计划及黄浦区专业拔尖人才。长期从事脊柱外科尤其是脊柱畸形方面的临床与基础研究工作,目前年门诊诊治脊柱畸形病人4000人次,年主刀脊柱畸形手术近300台,其中重度脊柱畸形占20%左右。

近五年SCI学术论文20篇;副主编专著1部;获国家专利7项;第一完成人获上海市医学科技奖二等奖1项、上海市科学技术奖二等奖1项、中华医学科技奖二等奖1项。获国家、军队及上海市科研基金资助6项。

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