【关键词】

膝关节置换术；下肢动脉栓塞；单侧；护理

病例介绍　

患者1

女，58岁。2015年1月15日以“右膝重度骨关节炎”收入院。术前双下肢静脉彩色多普勒超声（彩超）、心脏功能、凝血功能检查均无异常。未行双下肢动脉彩超。无高血压病史。于2015年1月21日在全身麻醉（全麻）下行右全膝关节置换术，手术时间约90min。术后给予预防感染、抗凝等治疗。

2015年1月23日，患者伤口出现渗血，小腿瘀斑，凝血酶原时间15.2s，停用抗凝药物。2015年1月26日，患者诉足底麻木，右踝背伸无力，急诊行双下肢静脉彩超检查未见明显异常。

2015年1月27日患者上述症状加重，足背麻木，足底疼痛，右踝关节不能背伸跖屈，足背动脉搏动可扪及，考虑为术后血肿压迫胫神经及腓总神经，给予药物减轻水肿，并于2015年1月28日急诊行右侧胫神经及腓总神经探查术。术中见腓总神经在腓骨头与腓肠肌外侧头之间轻度受压，右腓肠肌浅层血供差，松开深筋膜后腓肠肌浅层血供恢复。

2015年1月31日患者感右小腿腹侧阵发性疼痛，体格检查（查体）：足背动脉搏动不能扪及，右足趾皮温降低，甲床苍白，急诊行右下肢动脉造影及动脉血管彩超检查，诊断为右胫前及胫后动脉栓塞。通过动脉置管给予溶栓治疗，当日急诊行右侧腘动脉取栓术。术后继续给予抗凝、溶栓治疗等。

2015年2月1日，患者足背动脉搏动消失，下肢动脉彩超检查示：右胫前、胫后动脉远端及足背动脉栓塞，当日急诊行动脉取栓术。术后给予抗凝、溶栓治疗，适当补液等。病理检查结果为动脉内膜炎改变。2015年2月3日，右侧足背动脉搏动再次不能扪及，动脉彩超检查示：右膝上动脉内侧支、胫后动脉及胫前、腓总动脉栓塞，并出现右膝下组织缺血坏死表现。当日急诊在全麻下行右大腿远端截肢术。截肢后14d伤口甲级愈合后出院。

患者2

女，71岁。2015年2月5日以“双膝重度骨关节炎”收入院，术前双下肢静脉彩超、心脏功能、凝血功能检查均无异常。未行双下肢动脉彩超。有高血压病史。

2015年2月9日在全麻下行左全膝关节置换术，手术时间约90min。术毕加压包扎，松开止血带后发现左小腿中段以远端皮肤苍白，皮温低，足背动脉及胫后动脉搏动消失，立即松开加压绷带，屈膝45°，同时给予扩容治疗。

经上述处理后，症状未见改善，动脉彩超检查示：左股动脉、左腘动脉栓塞。当日急诊行左股动脉切开取栓术+左腘动脉切开取栓术。术后给予抗凝、扩血管、抑酸补液等治疗。

2015年2月20日患者小腿伤口近端皮肤开始发黑，宽约3cm，长约1cm，边缘发红，边界不清，拆除部分缝线，敞开引流，皮缘有坏死迹象，分泌物显微镜检查为革兰阳性球菌感染，给予抗感染治疗。2015年2月28日创面内散在坏死组织，伤口分泌物培养为粪肠球菌，给予药物抗感染，并分别于2015年2月28日和3月8日行左小腿内侧伤口清创术，最后1次清创术后8d伤口甲级愈合后出院。

护　理　

①全面评估，早期发现患肢动脉血栓的形成。

下肢动脉血栓患者一般起病急、症状比较严重，如发现不及时甚至可能造成下肢严重缺血、坏死，从而导致截肢[1]；如果能早发现、早治疗有助于提高治疗效果[2]。下肢动脉栓塞表现为疼痛、麻木、苍白、无脉、运动障碍和皮肤温度变化，即“6P”征[3] 。护士严密观察患肢颜色、温度、活动能力、足背动脉搏动情况，认真听取患者主诉，早期发现异常症状，患者1依次出现麻木、疼痛、苍白、无脉、运动障碍，并进行性加重；患者2松开止血带后，护士及时发现异常症状，及时通知医生后，尽早查明原因，给予对症治疗。Calligaro等[4]报道13618 例全膝关节置换术患者中，发生急性动脉栓塞18例，发生率为0.17%，发生时间为术后24～72 h。本组患者1于术后10d发生迟发性动脉栓塞，发生概率极低，根据病理报告考虑动脉血栓形成与动脉内膜炎有关。患者2在手术结束后即发现，考虑为使用止血带时间过长，导致股浅动脉活动范围减少，下肢动脉形成“弓弦样”改变，减缓下肢动脉血流速度。

由于术后麻醉未清醒，患者对疼痛、麻木感反应迟钝，因此首先要加强医生、护士对下肢动脉血栓的认识，术前充分评估，进行动、静脉彩超检查；术中严密配合，提醒医生止血带持续使用的时间，缩短手术时间。术后严密观察，患者1除考虑术后抗凝药导致血肿压迫神经外，更应警惕动脉病变导致肢体缺血；各班也要定时观察，每班认真交接，一旦出现临床症状，应提醒医生做双下肢动脉彩超。只有各个环节紧密结合，才能早发现、早治疗，减少伤残。

②心理护理。

发生动脉栓塞的患者会出现不同程度的紧张、焦虑、恐惧等心理变化，护理人员需注意患者及家属的情绪变化。告知患者及家属动脉栓塞的相关知识，给予患者及家属鼓励与支持，增加患者战胜疾病的信心及勇气。

③出血等并发症的观察与护理。

抗凝及溶栓药物治疗最常见的并发症是出血[5] 护士严密观察2例患者术后的生命体征，注意观察患者皮肤黏膜有无出血点、紫斑，穿刺部位有无出血，大小便和痰液的颜色变化，询问有无腹痛、腹胀等，严密观察患者的意识、瞳孔大小及有无头痛、头胀，警惕颅内出血、消化道出血、皮肤黏膜出血等，必要时检查凝血功能，并根据结果调整用药。观察股动脉置管穿刺点有无渗血，如有渗血应立即通知医生处理。治疗期间尽量减少各种注射及穿刺，必须注射时适当延长按压时间，以免增加出血。有研究报道45例溶栓患者出现急性肾功能衰竭者2例、骨筋膜室综合征3例[6]因此，严密观察患者的尿量变化，使用精密储尿计，记录每小时尿量，根据检测指标调节每日输液量，保持出入量平衡。

另外，严密观察患者的疼痛是否加剧、患肢有无肿大，对并发骨筋膜室综合征的患者要尽早发现、及时处理。因患者需长期卧床，应指导患者加强咳嗽、咳痰，锻炼肺功能，预防肺部感染。我们对本组2例患者均采用了指导其床上大小便、多饮水、抬臀、翻身等，以预防尿路感染及预防褥疮等，2例患者均未出现出血、肺部感染、压疮等并发症，患者2出现伤口感染经清创术处理后愈合。

④患肢动脉再栓塞的护理。

孙洪利等[7]报道32例手术取栓的患者中有6例发生再栓塞，发生率为18.75%。所以护理人员仍不能掉以轻心，护士应重视患者的主诉，注意观察患者有无“6P”征象。本组患者1出现再栓塞，护士发现异常后及时报告医师，立即行超声检查，积极配合医生做好术前准备，及早手术仍是抢救生命、挽救肢体的重要手段。

⑤患肢康复指导。

护士指导膝关节置换术后2例患者早期进行体位调整，保持患膝屈曲30°，同时抬高下肢，促进血液回流，减轻肢体肿胀，并指导患者进行股四头肌肌力锻炼等，以保持肢体正常肌力，促进肢体功能尽早恢复。患肢发生栓塞后应低于心脏水平并制动，防止体位性缺血及栓子逆流，并注意保暖。溶栓之后，需指导患者加强患膝的屈伸功能锻炼，以维持膝关节的功能，嘱患者抬高患肢，以利于血液回流，预防患肢肿胀。患者1截肢术后，护士指导其正确使用助行器、拐杖，锻炼手臂肌的力量，帮助患者恢复日常生活。需要安装假肢者，护士应做好截肢的护理，防止残端痉挛。

讨　论　

全膝关节置换术是治疗膝关节骨关节炎疗效可靠的方法[8]据国内有关研究报道，人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的发生率高达40%～84%[9] 而并发下肢动脉栓塞文献报道却较少[10]下肢动脉栓塞可引起被堵塞的动脉远支配区发生缺血、坏死等危象，若得不到有效的治疗和护理，后果极其严重[11]。

因此，护理人员护理膝关节置换术后患者面临着较大的挑战，建议医院重视护士专业知识的学习，提高护士对常见和罕见膝关节置换术后并发症的早发现、鉴别和处理的能力，帮助医护人员尽早发现高危患者；术前常规行双下肢动脉彩超，入院评估查体必须扪足背动脉搏动情况，排除潜在栓塞，建议非止血带下切开暴露，仅在使用骨水泥时短暂使用，有利于减少止血带对动脉内膜的损失，减少栓塞的风险；建立高危患者《血管意外风险评估表》，给予明显的警识标识，提醒护士提供预见性护理。但本组2 例均不属于高危患者，因此对于非高危患者，也不能放松警惕，注意倾听患者的主诉并观察有无下肢动脉栓塞“6P”征，防患于未然。

参考文献

1.陈彩玲,蔺英.李艳华,等.下肢动脉血栓介入治疗的护理进展.解放军医药杂志, 2013, 25(11): 113-116.

2.马从乾. 急性下肢动脉栓塞的诊断及治疗要点研究.中国实用医药, 2014, 9(18): 89.

3.张培华. 临床血管外科学.北京:科学出版社, 2003: 334.

4.Calligaro D, Dougherty J, Ryan Sean, et al. Acute arterial complications associated with total hip and knee arthroplasty.J Vasc Surg, 2003, 38(6): 1170-1177.

5..杨芳, 沈菲, 华雨, 等.急性心肌梗死静脉溶栓治疗出血性并发症分析与观察护理. 全科护理, 2015, 13(3): 238-239.

6.张元春.下肢动脉血栓溶栓术后并发症的分析与护理. 现代中西医结合杂志, 2014, 23(6): 673-674.

7.孙洪利, 马凯, 苑庆日, 等.急性下肢动脉栓塞取栓术后血栓再形成的探讨. 天津医药, 2011, 39(8): 759-760, 后插4.

8.李付元, 冯世庆, 周恒星, 等.人工全膝关节置换术治疗膝关节骨关节炎的疗效观察. 山东医药, 2014, 54(5): 71-73.

9.王昌耀, 王英振,周东生,等.口服利伐沙班预防老年患者全膝关节置换术后深静脉血栓形成的随机对照研究.中华关节外科杂

志: 电子版, 2013, 7(3): 336-340.

10.许福生, 刘方刚, 李桓毅,等.复杂的全髋关节置换术后并发急性下肢动脉栓塞1例报道.中华关节外科杂志: 电子版, 2014, 8(3):402-404.

11.刘静, 吴燕, 许小静, 等.一例复杂全髋关节置换术后并发急性下肢动脉栓塞的护理.护士进修杂志, 2014, 29(24): 2304-2305.