氨甲环酸是新的金标准吗?

2017-08-24   文章来源: 髋伤每日文献   作者:翻译分享:河南中医药大学 李少帅;校正编辑:田可为 点击量:1336 我要说

对围手术期失血的处理是髋关节和膝关节置换术中比较关键的一个方面。有几种不同的方式,包括输入自体血,使用自体血回输装置,纤维蛋白胶,双极电刀(见下图),都在使用从而与一种被叫做氨甲环酸的药物做比较,其是一种阻止血凝块分散的抗纤维蛋白溶解的药物,这些方式都显示出在髋关节和膝关节置换术中减少失血量的有效性。

氨甲环酸可以静脉输入,局部使用或者口服,并且都是有效的。但是,目前对于氨甲环酸的用量还有使用时间都没有一致意见,研究仅仅给予了“剂量依存性”的回答。由于氨甲环酸价格便宜,因而能够减少输血和住院期间的总花费。虽然研究并没有发现伴随氨甲环酸使用中的并发症,但是使用氨甲环酸现有的禁忌症包括过敏、近期有血栓史或血栓栓塞以及高凝状态等。

本文将在髋关节和膝关节置换中使用氨甲环酸的文献有个整体的概述,并且讨论为什么氨甲环酸应该是金标准。

纤维蛋白胶

纤维蛋白胶

双极电刀

双极电刀

对于髋关节和膝关节骨性关节炎晚期的病人,全髋置换和全膝置换一直被认为是持久耐用可信赖的,并且在减轻病人痛苦和改善患肢功能方面效果显著。然而,内科的并发症仍会发生并且导致发病率增加。此外,不仅仅对病人,对于外科医生、健康医疗体系也来说成本也在增加。一种有效的血液管理程序已经表现出减少并发症及再住院的风险的优势,所以提高了患者的满意度。此外,在医疗经济环境,可供选择的支付模式以及对于病人的公共报道等方面的变化已经大大促进了产品质量提高的主动性以及循证医学的花费。

有很多种调整血质的方法,一个病人的血色素水平可以在术前、术中、术后达到最优化。虽然物理疗法,比如术中血细胞的再利用,低血压麻醉,使用促红细胞生成素,还有局部使用纤维蛋白胶都已被证明在减少失血量上是有效的,但是,在执行、管理还有成本等方面的问题依然存在。

在过去的十年间,氨甲环酸因其在减少术后输血的有效性优势,因而有一个广阔的前景。并且,氨甲环酸已经被证明是有效的,而且使用简单、成本低廉。因此,本文将会讨论现有的证据是否支持氨甲环酸在关节置换中的广泛使用,以及探讨氨甲环酸是否是关节置换术中使用的金标准。


剂量和时间?

目前,在髋关节置换和膝关节置换术中,关于最有效的剂量和使用时间上并没有一致意见。而且,氨甲环酸这个药可以静脉给药、局部用药、关节内给药或者口服,当然也可以联合使用。下文是最近出版的有关氨甲环酸使用方法的报道。

Tanaka和Colleagues比较了四组不同方法使用氨甲环酸病人的效果:(1)对照组;(2)单剂量静脉术前给药组;(3)单剂量静脉松止血带时给药组;(4)双剂量静脉给药组。作者给出结果:相对比仅使用单剂量药物的病人,加倍剂量使用药物的病人在很大程度上减少了总失血量,但是,无论使用单剂量还是加倍剂量的病人,输血量却没有明显不同。并且,加倍剂量使用药物的病人的并发症也没有随之增加。通过这些结果的数据,作者总结说:相对比单剂量使用,行髋关节置换的病人加倍剂量静脉使用氨甲环酸在减少失血量上是更有效的。

Maniar和Colleagues基于对240个经历膝关节置换的病人的前瞻性研究以比较不同时间使用氨甲环酸的效果如何。病人被随机分成了5组:(1)松止血带前15分钟按照10mg/kg(下同)的剂量静脉给药(下同);(2)松止血带前给药后3小时再按再给一次相同剂量,共计2次;(3)止血带充气前给一次,松止血带前20分钟再给一次,共计2次;(4)术前给一次,松止血带前给一次,术后3小时再给一次,共计3次;(5)3g氨甲环酸稀释到100ml盐水中,等到膝关节冲洗完后局部用药。

通过比对最后结果,作者得出结论:与没有使用氨甲环酸的病人相比,所有使用氨甲环酸的都很明显的减少了消耗性输出和整体的失血量。并且,3剂量的静脉输入氨甲环酸的消耗性输出和失血量是最少的。在Iwaietal的实验研究中得到相似结论,加倍剂量使用氨甲环酸的病人比单剂量使用的病人失血量少,但是输血率却无变化。因此:剂量会影响整体的失血量,但是无论是单剂量、双剂量、甚至是三剂量的静脉给药还是单独局部用药输血量的差异却没有明显不同。

最近的研究表明,口服氨甲环酸在关节置换术中确实有效的减少了失血量,并且与其它使用方式相比,更少发生过敏反应。此外,口服比静脉给药时更加便宜。Fillingham和Colleagues发现术前2小时口服1.95g氨甲环酸与缝合伤口前1g静脉给药效果一样。但是,1次口服给药相对比1次静脉给药花费47美元甚至是108美元,只花费大概14美元左右。而且,lee发现,术前让病人口服1g的氨甲环酸,经历髋关节置换术后6小时或者12小时内可以很大程度的减少失血量和术后输血量。另外,Alipour发现,术后18小时,口服氨甲环酸的病人要比控制组效果更好,因此,我们得出结论:无论以何种方式使用氨甲环酸,对于经历髋关节或膝关节置换的病人都有积极的作用。

结论

在过去的十年间,氨甲环酸已经改变了髋关节和膝关节置换的前景。在减少失血量和最小化输血方面还是有效果的,从而减少并发症。与有效的多形式疼痛管理方案配合使用时,它还可以减少抑制的持续时间,同时增加快速恢复的过程。与其它方法相比,氨甲环酸疗效显著,使用简单,价格低廉。

总的来说,氨甲环酸对于经历髋关节和膝关节置换病人在血液管理方面是新的金标准。

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