研究背景

在治疗距骨骨软骨损伤时，暴露距骨的后外侧穹窿部分往往很困难。一般经常需要两种截骨方式，第一种“腓骨开窗”截骨术，即腓骨部分截骨联合下胫腓前韧带的切开;第二种“腓骨开门”截骨术，即腓骨截骨联合下胫腓前韧带、距腓前韧带的切开。当然，如果想保留下胫腓联合的完整，则常常需要行腓骨和外侧胫骨(韧带止点处)的联合截骨术。所有的这些截骨方式不仅涉及过多的外科显露，而且术后均需一定强度的内固定。为此，作者发明了一种新型腓骨截骨的方法，它既能够充分的显露距骨外侧穹窿，又不会损伤下胫腓联合与踝关节外侧韧带复合体。

图1

手术技术

常规术前应用抗生素，患者仰卧位，消毒铺巾，止血带止血。

腓骨远端梯形截骨术：围绕着下胫腓前韧带腓骨止点，应用摆锯截骨三处，保留纵向腓骨后方皮质完整宽度约1cm。首先沿腓骨纵向截骨，长约1.5-2cm，距离腓骨后缘约1cm；其次横向截骨，起于纵向截骨线远端，止于腓骨前缘距腓前韧带止点上方；最后截骨起于纵向截骨线近端，平行下胫腓前韧带，直达腓骨前缘。用骨刀离断三处截骨线的关节面部分。如此完成的截骨类似梯形，它以下胫腓前韧带为铰链，向前内侧翻转后，可以清楚的显露距骨外侧穹窿，由于关节面部分最终用骨刀截断，所以解剖复位后比较稳定，应用1枚3.5mm拉力螺钉固定即可。

图2

病例案例

患者，男，43岁，急性踝关节骨折脱位，恰好在远端腓骨关节面下方存在一个距骨骨折块，如果想要垂直固定该骨块，就必须行腓骨截骨术。

图3

图4

作者对该患者实施了腓骨梯形截骨术。截骨后骨折块的显露非常满意。

图5

解剖复位骨折块，并用2枚Herbert螺钉坚强固定。

图6

解剖复位梯形截骨块，并用1枚3.5mm拉力螺钉坚强固定。

图7

术中C臂透视确认见骨折及截骨块复位、固定情况。

图8

图9

术后，患踝短腿石膏功能位固定6周，拆除后积极功能锻炼，3个月后骨折完全愈合，恢复正常行走。

讨论

这篇文章介绍了一种新型的腓骨梯形截骨术，它可以充分的显露距骨外侧穹窿，保留下胫腓前韧带和踝关节外侧韧带复合体的完整。术前的CT等影响学检查非常重要，有助于手术入路和内固定方案的制定。作者发现，通过踝关节极度屈曲位的三维CT检查，踝关节镜能到达距骨前方内侧48.2% ±6.7%，外侧47.8% ±6.5%。作者所选择的患者因为骨折疼痛不能耐受极度屈曲位CT检查，所以，作者认为该梯形截骨术适用于具有创伤或者距骨骨软骨损伤既需要外侧入路显露，又不能直接镜下固定的患者。很多外侧腓骨截骨入路能够显露距骨外侧穹窿，如“腓骨开窗”“腓骨开门”等，但均对下胫腓联合前韧带或者踝关节外侧韧带复合体造成损伤，并且截骨复位后稳定性差，大多需要一块钢板固定，既增大了软组织损伤，又增加了成本。

结论

作者介绍的这种新型腓骨梯形截骨术显露距骨外侧穹窿的方法，既不损伤下胫腓前韧带和距腓前韧带，又复位后稳定，仅用1枚3.5mm拉力螺钉固定，微创实用。