只听说过盘源性腰痛?盘源性头痛也来了!

2017-09-02 文章来源:译者:马俊,上海长征医院微创脊柱外科  审阅:谢宁(骨科在线脊柱微创副主编) 点击量:75   我要说

  头痛是全世界范围内引起疼痛不适的常见原因之一,对生活质量、工作效率等均有不良影响。国际头痛学会根据头痛特点和来源,将头痛分为几种类型,其中张力性头痛是最常见的类型,约10%的头痛患者为偏头痛,2.5%-4.1%为颈椎间盘源性头痛(cervicogenic headache,CGH)。

  CGH以慢性头枕部疼痛为特点,其疼痛主要来源于颈部骨性结构或软组织。

  2017年,美国学者Anil Nanda及其团队回顾性分析了一组颈椎退变性疾病合并颈椎盘源性头痛的患者,总结了颈椎盘源性头痛的诊断、治疗、可能发病机制及影响治疗效果的危险因素。相关研究成果发表在国际期刊《Clinical Neurology and Neurosurgery》上,现将该文章的主要内容和观点与大家分享。

  作者回顾性分析了2001年至2016年间2676名因颈椎退变性疾病行颈前路减压椎间植骨融合内固定术或颈后路椎板切除减压术的患者,以国际头痛学会CGH诊断标准作为参考,具体诊断标准如下:

  1.典型CGH:A.满足标准C的头痛;B.临床表现、实验室检查和/或影像学检查显示颈椎或颈部周围软组织存在病变,明确能够引起头痛;C.存在以下至少两种情况支持:1)头痛发展在时间上与颈椎疾病发展存在相关性,2)头痛症状随着颈椎疾病的控制而得以改善,3)颈椎活动度减少,或头痛症状在接受激进的颈椎手法治疗后显著恶化;D.没有更好的被国际头痛疾患分类第3版(International Classification of Headache Disorders-3,ICHD-3)其他诊断标准所囊括。

  2.不典型CGH:A.除了国际头痛学会所述的典型CGH的表现外,尚存在与原发性头痛(如偏头痛,张力性头痛,丛集性头痛)类似的特点;B.不满足原发性或继发性头痛的所有标准。

结果发现:2676名颈椎退变性疾病人群中,160名(6%)合并CGH。其中144名(90%)存在典型的临床表现,而16名(10%)存在与偏头痛、张力性头痛等类似的不典型临床表现。无论起病症状典型或者不典型,通过手术干预,该患病人群的头痛症状和严重程度均得到了不同程度缓解,90%的患者术后无头痛症状的出现。不同的是,术前存在典型头痛症状的患者经过手术治疗,头痛的改善程度明显高于术前存在不典型症状的患者。

作者通过多因素Logistic回归分析发现:女性、吸烟史、肥胖和抑郁等是术后出现不良结局的危险因素,而吸烟史和抑郁是术后存在持续性头痛的危险因素。

  目前CGH的发病机制并不明确,作者回顾文献,分析了CGH可能的发病机制(如图1): 1、颈神经根激惹(C1-C7)/椎间盘源性头痛机制。2、钩椎关节/后方小关节炎症反应和不稳。3、丛集机制/牵涉痛机制。4、中枢超敏机制。上述机制在一定程度上能解释通过手术治疗能缓解颈椎退变性疾病合并CGH患者症状的可能原因。作者还总结了临床上CGH患者的处理流程,具体如下图2。

  图1 CGH可能发病机制

  图2 CGH处理流程

  结论:

  1、在CGH人群中,约10%的患者存在不典型的临床表现,临床上很难与原发性头痛相鉴别,因此,这类患者在初次就诊时很难明确诊断;

  2、存在不典型CGH的患者大部分为多节段颈椎病;

  3、不典型CGH患者经过手术治疗后头痛缓解的程度相对较差;

  4、颈椎退变性疾病合并颈椎盘源性头痛时,行ACDF或颈椎后路椎板切除或成形术可以作为备选的治疗手段,通过手术干预能够有效缓解四肢疼痛、麻木、无力及头痛症状,具体手术方式的选择取决于颈椎病本身的特点;

  5、女性患者、吸烟史、肥胖和抑郁等因素在一定程度上会影响手术治疗的效果。

  述评:我们面对的颈椎病人,除了颈肩痛之外,有大量的患者表现为头痛、头晕。面对这些患者,作为脊柱外科医生无从着手,只能推荐到其他科室,如神经内科,就诊;患者也经常在几个科室之间转来转去,相当无助。值得注意的是,本文正是神经内科和神经外科医生合作撰写的,说明盘源性头痛是被二个学科都认可的(颈性头晕这个概念是不大被神经内科认可的)。实际上盘源性头痛早在1990年代就有研究,本文胜在样本量大,可信度高,结论值得我们重视;当然做椎间盘融合治疗盘源性头痛肯定会有争议,本文更值得借鉴的是多学科合作模式,特别是脊柱外科与神经内科和心理医生合作。

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