【摘要】

目　的

通过医护一体化的病历管理方法提高运行病历的安全性，实现运行病历的规范化管理。

方　法

2014年4月成立科室病历管理小组，科室主任担任组长，病房护士长担任副组长；制定病历安全管理制度、规范和流程，制定缺陷管理条例；组织全科学习，知晓相关制度流程及管理方法；明确责任人；定期反馈病历安全管理的结果。将实施管理方法前（2014年1月－3月）及管理方法后（2014年4月－6月）病历归架率、病历车上锁率进行前后对比。

结　果

实施前检查归架病历有11890份次（96.95%），散放病历有374份次；实施后归架病历有11870份次（99.66%），散放病历有40份次；实施前后的病历归架率差异有统计学意义（χ2=264.349，P＜0.001）。实施前后分别检查病历车上锁情况181次，实施前病历车上锁次数为110次（60.77%），实施后为141次（77.90%）；实施前后病历车上锁率差异有统计学意义（χ2=12.486，P＜0.001）。

结　论

运用医护一体化病历管理方法能够有效提高运行病历安全性。

【关键词】医护一体化；病历管理；运行病历；安全性

病历是医疗活动的记录，随着现代社会的发展，病历被赋予的意义在不断扩展。如今，电子病历的使用得到广泛关注，但是由于其在法律上不具备直接证据效力，且在管理和存储过程中存在诸多问题和漏洞，所以，纸质病历在很长一段时间仍将作为最终的法律文件进行保存和使用。在目前较为复杂的医疗环境中，运行病历可能被患者私自接触而产生不好影响，因此其安全性更加应该得到关注。但是国内管理者对于运行病历的安全性并未足够重视，中国知网数据库、万方数据库及维普数据库中对于电子病历的安全性可检索到400多条记录，但是对于运行病历安全性却缺乏报道。运行病历安全性未得到普遍重视，主要体现在：运行病历未及时归架，不时可在医生办公室、护士站乃至患者床旁出现病历放置的情况；病历归架后未及时上锁，闲杂人员进出医生办公室，工作人员警觉性不足；监控录像具有死角，不能随时监察病历柜安全。在前期观察中，我科室病历归架率不足30%。由于科室医护人员安全意识不足，患者及家属随意出入医护办公室及在护士站逗留的情况时有发生，运行病历存在巨大的安全隐患。因此，我科室分析了现状，采取了医护一体化的管理方法，运用了一系列的管理措施，旨在提高运行病历的安全性。

1资料与方法

1.1一般资料及记录方法

我科床位数为51张，病历柜2个，2014年1月－6月运行病历病案8058份次。2014年1月－3月的运行病历共4088份次作为对照组，2014年4月开始进行医护一体化的病历管理方法，2014年4月－6月的运行病历共3970份次作为观察组。其中1月1428份次，2月1044份次，3月1616份次，4月1369份次，5月1317份次，6月1284份次。

1.2管理方法

1.2.1传统管理方法

运行病历的管理主要依靠总务护士进行整理、归架。科室医生对于病历归架缺乏责任感和意识。病历车上锁以后由于频繁的取拿，存在拿取后忘记上锁的情况，因此病历车实际上锁率也有待提高。

1.2.2医护一体化运行病历的管理方法　

按照“全科动员，权责明确，落实到人，赏罚分明”的指导思想，由主任、护士长牵头成立科室运行病历管理小组，科室主任担任组长，护士长担任副组长，各级医生为直接责任人，总办护士为监管人；各成员责权明确，主任带头重视并做好病历安全的相关要求，护士长按照要求制定相应制度和监管方法，各级医生落实制度规定，总办护士定时监管，并对监管结果进行记录。在这种思路下，科室管理小组集体讨论并制定病历安全保存的一系列制度，如运行病历管理要求、病历缺陷管理条例。对运行病历和出院病历的保存进行了具体的规范和要求，要求无使用者的病历必须归架；制度确定后，人手一份进行学习，并在晨会上反复强调，并将此制度公示在业务学习栏内，确保人人知晓。

医护一体化运行病历的监督运行方法具体为：

在交班室悬挂管床医生一览表，由管床医生自己书写，住院总医师监管书写情况，以便出现问题能够快速查找责任人；总务护士按照要求每天巡查病历归架情况3次（10:00、15:00、21:00），并对归架情况进行登记，定期反馈病历安全管理的结果；对于发现病历散放者及时提醒，屡次发生病历散放的一线医生进行晨交班批评并纳入缺陷管理。除去病历集中使用时间外，其余时间由总务护士负责将病历车推至护士站监控录像下进行安全监控。

1.3观察方法与指标

总务护士每天观察病历的归档情况及病历车上锁情况3次。每次记录已归架病历及未归架病历数，并记录病历车是否上锁。将医护一体化管理方法实施前3个月（2014年1月－3月）和实施后3个月（2014年4月－6月）的病历归档率、病历车上锁率进行对比。病历归架率=归架病历份次/全部病历份次×100%；病历车上锁率=病历车上锁次数/总检查次数×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0软件进行数据统计，对实施医护一体化管理方法前后3个月的病历归档率和病历车上锁率进行χ2检验，检验水准α=0.05。

2结　果

在每天3次的监管下，本研究共检测病历24174份次，其中实施前归架病历为12264份次，实施后为11910份次。实施前散放病历为374份次，实施后散放病历为40份次。医护一体化病历管理实施前后的病历归架率差异有统计学意义（χ2=264.349，P＜0.001）。见表1。

实施前检查病历车上锁次数为110次，实施后为141次，实施前后病历车上锁率差异有统计学意义（χ2=12.486，P＜0.001）。见表2。

3讨　论

病历是指患者就医过程中文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和^[1]，病历是客观、全面、系统地记载疾病发生、发展、治疗和转归的重要资料。同时，《医疗机构病历管理规（2013年版）》明确规定“医疗机构应当严格病历管理”^[2]。医院与科室承担着病历安全管理的重要责任，加强对运行病历的安全保存极为重要。目前对于病历的按时归档及书写规范报道较为广泛，但是运行病历的安全管理常常存在漏洞，常常可见运行病历散放在医生办公室，护士站，甚至有放在患者床旁的现象。在传统的管理方法中，病历归档和整理的责任人主要是护理人员，与病历的主要使用者（医生）之间存在脱节。所以，传统的管理方法不能有效地保证运行病历的安全。医护一体化管理模式是指医生护士之间在合作过程中对于某一项问题进行协商，划分各自的责任范围和工作，既有分工，又有协作，能够达到共同的管理目标，以实现管理效益最大化为目的的一种管理模式。其在临床科室的管理过程中得到较为广泛的使用，例如疼痛管理、退药、伤口管理中应用医护一体化的模式得到了较好的效果^[3-5]。

在医护一体化的模式中，医生变被动管理为主动管理，护士变单纯的整理病历为主动监管病历管理情况，并由医生护士共同约束自己的行为^[6]。这工作模式不仅提高工作效率，也得到医护人员的认可和推广^[7]。使用医护一体化的管理方法，通过制度和流程，规范了病历使用者（医生）的职责范围，即医生负责使用过程中病历的安全，也明确了护士的责任范畴，即护士需定时清点上锁，定点保存，监督病历上架情况，使得医生护士对运行病历管理的不同环节负责，环节相扣，责任明确，调动了医生护士对于运行病历安全性管理的积极性。各环节也易于考核和追责，管理的可操作性较高。此外，在实施过程中，需要特别强调的是要医护一体化管理办法需要管理小组的介入，由主任和护士长牵头进行推动，明确权责利，充分调动每个主治医生的能动性^[8]。

本研究结果表明，在医护一体化病历管理方法实施前后病历归架率分为96.95%和99.66%，实施后病历归架率明显提高。同时，曾经在桌子上随意摆放病历的情况基本消失，虽然仍然有个别病历未能及时上架，究其原因主要与病历使用过程中未被随身携带有关。医护一体化管理方法实施前后病历车上锁率分别为60.77%和77.90%，实施后有明显的改善，说明医护一体化管理方法实施后，不仅对医生行为有规范和促进作用，对护士也同样能起到积极的促进作用。

医生更加注意行为的规范性，责任感增加，对所使用病历能够及时保存和归架；总务护士会更加重视病历的清点、上锁以及定点保存的工作，履行职责。医护一体化病历管理方法充分发挥了制度管人的特点，在前期启动缺陷管理程序和流程后明显看到病历归架率和上锁率大大提高。在医护一体化病历管理工作中，医务人员的责任明确是基石，制度保障是重点，缺陷管理的落实是关键。医护一体化病历管理方法的实施不仅有效地提高了运行病历安全性，达到管理目标，而且对优化工作流程、提高团队执行力和工作效率都有较良好的促进作用。

参考文献

1.国家卫生部医政司.病历书写基本规范[M].北京:科学出版社,2010:9.

2.国家卫生计生委,国家中医药管理局.关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版）》的通知[EB/OL].(2013-11-20)[2015-01-20].http://www.moh.gov.cn/yzygj/s3593/201312/a84f3666d1be49f7a959d7912a978db7.shtml.

3.刘晓艳,叶霞,王小芳.“医护一体化”疼痛管理模式在骶骨肿瘤患者围手术期的应用[J].华西医学,2013,28(4):582-584.

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5.吕娟,宁宁,叶霞,等.临床实施医护一体化伤口治疗模式[J].华西医学,2012,27(5):741-743.

6.侯晓玲,张林,任丽.医护一体化模式在骨科运行病历管理中的运用与效果评价[J].中国护理管理,2014,14(6):651-653.

7.李欢,宁宁,马莉,等.护理人员对实施医护一体化工作模式的评价[J].护理研究,2012,26(11):3040.

8.房洪军,王平.发挥主治医师作用提高运行病历质量[J].中国卫生质量管理,2011,18(4):27-29.