不完全性半骨盆离断伤评估表的制定及其临床指导价值

2017-11-10 文章来源:周东生 点击量:276   我要说

半骨盆离断伤最早报道于1915年[1],发生这种损伤时,骨盆于耻骨联合、骶骨处分离,同时合并有髂血管及神经的断裂,因此对于患者是灾难性的创伤[2,3]。这种损伤多为高能量创伤,通常由交通意外或工业撞击伤引起[4,5]。由于半骨盆离断伤常合并头部、胸部、腹部器官及四肢的损伤[2,6],所以常来不及送至医院急救患者就已死亡[7],即使患者侥幸存活,也常伴有组织缺血、肌肉坏死、泌尿生殖和肛管直肠损伤等合并症[8]。

1991年,Klingman 等[9]用不完全性半骨盆离断伤来描述骨盆前后环均骨折伴无法修复的血管损伤,但仍有部分软组织连接患肢和躯干的损伤。创伤性半侧骨盆离断是骨盆骨折中最严重类型[1-5,16]。在我们的研究中其发病率为0.97%(13|1347),与文献中报道的0.6%-1.8%一致[2,11]。因为很多患者在到达医院之前就已经死亡所以其真实死亡率不清[5,12,13,16]。文献报道中到达急救中心的,有104例,存活71例[1,2,11-13,16]

作者研究发现不完全性半骨盆离断伤的死亡率高于完全性创伤性半骨盆离断伤的患者,其原因是完全性创伤性半骨盆离断伤的患者其血管会回缩进肢体并受到肌肉压迫从而止血[7,9,10],而不完全创伤性半骨盆离断的患者其血管损伤容易导致漏诊[2,7]

目前,对于不完全性半骨盆离断伤的早期量化评估和判断没有统一标准,因此类病例较少见,国内外相关报道很少,查阅近十多年文献仅6篇文章,且均为个案报道,这些不足以制定一个合理的治疗流程。本研究回顾性分析14例不完全性半骨盆离断伤患者的早期评估和急救治疗,目的是:(1)总结半骨盆离断伤早期评估及急救的临床经验;(2)制定半骨盆离断伤的早期量化诊断标准(3)准确早期诊断,,指导急救处理,提高抢救成功率及存活率。

资料与方法

一、纳入及排除标准

纳入标准:(1)外伤引起的开放性骨盆骨折患者;(2)骨盆骨性结构与中轴离断;(3)伴有髂血管损伤;(4)伴有坐骨神经或股神经损伤

排除标准:(1)骨肿瘤导致的半骨盆离断术;(2)完全性半骨盆离断伤。

二、一般资料

2003年1月至2015年12月,我院收治1347例骨盆骨折患者,根据纳入及排除标准,其中14例纳入本研究,男10例,女4例;年龄21-55岁,平均31岁;14例患者全部为C型骨盆骨折,其中C1型9例,C2型3例,C3型2例;11例为交通碾压伤,1例为高处坠落伤,2例为工业机械碾压伤。其中11例患者直接被送到我院急救中心,3例由外院转入我院,病例资料从病患转出医院获得。本组11例患者合并泌尿生殖系统损伤,13例患者合并肛门直肠或结肠损伤,9例患者合并会阴部损伤,8例合并会阴部撕裂的Morel-Lavallée损伤。7例患者合并胸部外伤,10例患者合并腹部损伤,11例患者合并下肢损伤。本研究得到本院伦理委员会的批准。

三、半骨盆离断伤评估量表

不完全半骨盆离断伤是指一侧骨盆骨性结构与中轴离断,伴不可修复的半侧髂血管、神经损伤,且软组织与肢体连接≥50%,因此根据其定义将以下四项作为评分标准:(1)软组织损伤程度(参考开放性骨折的Gustilo分型);(2)骨性结构离中轴距离;(3)髂血管损伤程度;(4)神经损伤程度。(髂血管、神经损伤程度参考了肢体损伤综合征指数MESI评分表)


四:急救策略

(一)损伤控制

急救时首要的处理是低血容量性休克的控制,初期稳定生命体征,紧接着进行心肺复苏,最后进行确定性手术。早期的诊断和治疗始终在先进的创伤生命支持的系统下进行[11]。按照ABC原则进行抢救复苏,创面快速止血加压包扎,优选处理危及生命的严重损伤,包括严重的颅脑损伤、血气胸、张力性气胸等。最初的诊断包括胸部以及骨盆的X光片(图1A)。

(二)止血措施

损伤处集中的超声探查(迅速)。夹闭可见的出血点并进行结扎,根据需要行剖腹探查止血、暂时性腹主动脉阻断(图1B)或腹膜后纱布填塞及骨盆外固定架控制容积(图1C)。

暂时性腹主动脉阻断术是指将Fogarty导管球囊经股动脉插入腹主动脉 ,气囊被放置在肾动脉与髂动脉分叉之间水平(图1D)。应用骨盆外固定架减少血流动力学不稳定患者的骨盆容积并达到骨盆环的稳定。大量输血输液。进行液体复苏。

(三)半骨盆离断

半侧骨盆离断术在出血控制之后进行。如果有条件,DSA和CTA可以在半骨盆离断术前对盆腔血管损伤进行评估(图2A,B)。通常需要30分钟或更长。

图2A骨盆平片显示C1型骨盆骨折,BCTA显示右侧髂血管完全离断

(四)合并伤的处理

由于此类损伤多属于复合性损伤,治疗顺序有先后。直肠、阴道损伤需一期急症修补,早期行转流性结肠造瘘。泌尿系损伤中膀胱破裂需急症剖腹探查修补,尿道断裂应早期行尿道会师牵引术并膀胱造瘘,二期后行尿道吻合。几例患者创面行负压吸引。幸存患者在随后的几天中,进行了多次的后续手术,包括半骨盆离断和频繁的第二次清创。创面的闭合根据个体损伤的差异进行了多种皮瓣的移植。

结果

一、伤情评估


二、评价结果

根据半骨盆离断伤评估量表评分,全部本组14例不完全性半骨盆离断伤患者评分均大于8分,为9-15分,平均评分11分,

三、出血控制

11例患者实施了暂时性腹主动脉阻断术;平均阻塞时间52分钟(34-62分钟)。对于幸存病患,前24小时浓缩红细胞以及冰冻新鲜血浆需求单位平均为26+-8单位和17+-4单位。骨盆外固定架是为了固定骨盆环以及在半骨盆离断术前减少骨盆容积[15]。13名患者全部进行了开腹探查止血和腹部或腹膜后纱布填塞。4名患者在复苏阶段死亡。4例被直接送入医院的患者进行了紧急的DSA和CTA。结果4例患者均发现髂内动脉阻塞。1例患者髂血管周围造影剂扩散,确诊了严重血管损伤、断裂和血栓形成。

四、合并伤损伤治疗

直肠、阴道损伤需一期急症修补,早期行转流性结肠造瘘。泌尿系损伤中膀胱破裂需急症剖腹探查修补,尿道断裂应早期行尿道会师牵引术并膀胱造瘘,二期后行尿道吻合。所有存活患者合并伤治疗效果良好。

五、伤口覆盖

7名患者利用腹直肌肌皮瓣闭合创面,4名患者利用复合岛皮瓣,4名患者进行了splitthickness 皮肤移植(每名患者需要超过1形态)。

六、治疗结果

3例早期急救复苏阶段死亡。7例行早期半骨盆离断术,经二次观察以及清创后,全部抢救成功。4例尝试保肢或半侧骨盆,其中3例死亡,1例二期行半骨盆离断术后成功存活。

下图为1例从外院转来的病患,在受伤后的第6天实施了半髋离断(而不是半骨盆离断)试图保留半侧骨盆。后患者遭受组织坏死和不受控制的感染(图3A,B)。最终选择了半侧骨盆离断(图3C),在经历21次进出手术室之后感染最终受到控制(图3D,E)。

图3A患者行半髋离断,B组织感染坏死,C半骨盆离断后,D感染控制后创面愈合良好,E术后平片

下图为另一例外院转来的患者,受伤时符合半骨盆离断伤的诊断(图4A,B),评分高达14分,当地医院在受伤当日实施了半髋离断术(图4C),后因感染不能控制转入我院治疗(图4D),但为时已晚,在经历半骨盆离断术后(图4E,F)及多次清创后最终因为感染严重死亡。

图-4A受伤时三维重建CT,B软组织、血管神经严重受损,C当地医院给予半髋离断,D来我院时感染严重,E半骨盆离断术后

讨论

一、制定半骨盆离断伤评估表的临床意义

目前,对于不完全性半骨盆离断伤的早期量化评估和判断没有统一标准,因此类病例较少见,国内外相关报道很少,且均为个案报道,这些不足以制定一个合理的治疗流程。导致很多医生在碰到此类病人时往往束手无策,或者单纯的按照开放性骨盆骨折的治疗流程来进行抢救,根据我们的救治经验,开放性骨盆骨折在早期复苏成功后,后期处理的重点在于合并伤的治疗,而不完全半骨盆离断伤在早期复苏成功后,后期处理的重点在于要不要进行半骨盆离断,何时离断,一旦错过离断时机,后期的感染往往不可控制,即使二期进行半骨盆离断也很难弥补。

二、半骨盆离断伤评估指标的选择

不完全半骨盆离断伤是指一侧骨盆骨性结构与中轴离断,伴不可修复的半侧髂血管、神经损伤,且软组织与肢体连接≥50%,因此我们根据其定义将以下四项作为评分标准:(1)软组织损伤程度(参考开放性骨折的Gustilo分型);(2)骨性结构离中轴距离;(3)髂血管损伤程度;(4)神经损伤程度。(髂血管、神经损伤程度参考了肢体损伤综合征指数MESI评分表)。但此类损伤多由高能量损伤引起,通常是车祸伤或者是工业撞击伤,损伤机制复杂,车祸伤损伤机制是通过碾压绞轧牵拉,使下肢极度外展外旋,致骶髂关节撕裂、耻骨联合分离[5]。高处坠落伤损伤机制可能是一侧髋关节和膝关节与地面撞击形成。先前的研究表明骨折线通常贯穿耻骨联合与骶髂关节[17]。部分病例虽然骨盆骨性结构离中轴距离不大,但常伴有较大的旋转移位,因此不能从骨盆骨性结构离中轴距离准确判断其损伤程度。

三、出血控制

此类损伤除骨折外常伴有涉及骨盆内血管、神经损伤,以及泌尿生殖道,肛门直肠和肌肉的严重软组织损伤[2,5,10,18,19],从而导致大量的出血和低血容量性休克[9]。尽管经大量输血和液体复苏,仍有4例患者在复苏阶段死亡。剖腹探查止血以及腹膜及腹膜后纱布填塞以及骨盆外固定架的应用在控制出血中的作用不容忽视。在剖腹探查止血过程中,需暂时性夹闭腹主动脉[16,20]。本文作者同样发现暂时性腹主动脉阻断术在急救复苏过程中止血效果是确切的[21-23]

四、CTA和DSA的使用

不完全创伤性半侧骨盆离断伤的抢救分秒必争,同时不完全创伤性半侧骨盆离断伤和TileC型开放性骨盆损伤之间的鉴别诊断对后续治疗的方法选择也很重要。但在这种紧急情况下是否需要进行紧急血管造影(数字减影或计算层析成像)存在争议[24,25]。尽管这些检查能够提供关于盆腔血管形态的信息,但在时间宝贵的抢救阶段其耗费的时间较长。支持方认为血管造影术在确定出血点以及判断某位患者是否有机会保肢方面能够提供帮助。反对方则认为如果真的存在创伤性半侧骨盆离断,完全截肢是不可避免的,等待造影结果的时间可以被更好地利用,血管造影对结果并没有帮助。在本研究中,4例患者实施了血管造影术检查,结果都伴有不可挽回的血管伤害。此项检查持续超过30分钟,阻碍了其他复苏手段的实施。作者一开始也认为血管造影术可以为保肢提供信息,但不幸的是,所有患者都被证明截肢是不可避免的的。之后在抢救过程中血管造影术不再应用。Schoderbek等人提议血管造影栓塞可以实现紧急止血[24],但我们没有这方面的经验。

不完全创伤性半侧骨盆离断和Tile C型开放性骨盆损伤之间的鉴别诊断是最重要的。在这种情况下使用数字减影或计算断层血管造影判断血管损伤的严重程度存在争议。Williams等人建议在半骨盆离断术前进行血管造影术以确诊[25]。但是,这个建议只是基于2例患者的救治经验基础上提出来的,并没有很强的说服力。Labler等人[2]回顾分析了96例案例,发现血管造影术并没有增加保肢率。他们进一步的研究证明半骨盆离断术在出血量无法控制的情况下是保命的重要措施。Schoderbek等人[24]发表的论文经验介绍中也曾经提到用血管造影栓塞来止血,但是,最终他们发现较早的进行半侧骨盆切除术可以降低并发症的发生率,他们决定将其从治疗程序中去除。

五、合并伤的处理

在创伤性半侧骨盆离断伤中泌尿生殖系和肛门直肠或结肠损伤是不可避免的的,在本研究中所有的病患中都合并有此类损伤,在Rieger和Dietl的研究中也有超过80%的患者合并此类损伤[17]。建议进行转流性结肠造瘘以防止进一步的粪便污染[26,27]。结肠造瘘口的位置应考虑到腹壁和骨折处的条件,尤其当半侧骨盆离断伤发生在左侧时。

六、伤口的闭合问题

由于组织的坏死和感染,因此在半骨盆离断术后通常计划进行二次勘探和清创[5]。因此伤口闭合因人而异。肌皮瓣在通常情况下被用来覆盖伤口[9,16]。肌皮瓣包括多种选择,如臀肌皮瓣、胸腹皮瓣、腹直肌皮瓣、背阔肌皮瓣和复合岛状皮瓣[28-30]。如果病人本身有足够的肌肉覆盖,皮肤移植就足够[5,10,31]。本文作者偏好应用腹直肌皮瓣。理论上,有大量的分泌物的大伤口是负压吸引的良好指证,但是在最严重的阶段因为存在着大量的坏死组织和渗出物,从技术上来讲被证明很难应用,同时在频繁的清创期这也是不切实际的。

七、根据半骨盆离断伤评估表进行治疗的疗效评价

外科医生进行培训以挽救生命和肢体并提高患者生活质量。不幸的是,在创伤性不完全半骨盆离断伤中,证据显示,尝试保肢或者仅仅保护骨折的半侧骨盆和臀部(例如,半髋离断),会导致坏疽和感染[2]。本研究中14例患者评分均大于8分,按照评估量表均应行半骨盆离断术。除3例在复苏阶段死亡,预后最好的是7名在受伤24小时之内完成半侧骨盆离断的患者,七例患者全部存活,存活率100%。4例尝试保肢或半侧骨盆延迟手术的病人,有三例在几天后死于脓毒血症。一例最初接受半髋截断的外院转来患者最后也因感染最终实施了半侧骨盆离断,在经历21次手术室反复清创后存活,存活率为25%。因此我们建议一旦判断准确应尽早进行半骨盆离断。

八、本研究的局限性

本研究样本量较少,仅有14例,远期临床效果还有待进一步证实。

结论:半骨盆离断伤是开放性骨盆骨折中最严重的类型,髂血管神经严重损伤,下肢功能不能重建。不完全性半骨盆离断伤早期诊断困难,容易忽视,死亡率高。采用半骨盆离断伤评估量表可以早期迅速准确的评估损伤程度,明确半骨盆离断伤诊断,早期行半骨盆离断术,有助于指导急救策略,提高急救成功率。

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