廖军义1 刘建湘 2 徐伟1 陈诚 1 程强1 梁熙1 黄伟1

1重庆医科大学附属第一医院骨科，400016，重庆

2华中科技大学附属协和医院骨科医院，430022，湖北武汉

软骨肉瘤(Chondrosarcoma)是来源于骨的可以产生软骨基质的恶性肿瘤。在骨骼系统的恶性肿瘤中，软骨肉瘤的发病率仅次于骨肉瘤(Osteosarcoma)，占骨骼系统恶性肿瘤的20-27%，其好发部位依次为骨盆，股骨近端，肱骨近端，股骨远端和肋骨^[1-3]。无论是来自于髓质还是由内生软骨瘤等良性病变转化而来的软骨肉瘤，90%都是属于传统型；仅10%属于变异型，如去分化型、间充质干细胞型等^[1-4]。针对软骨肉瘤的治疗，因为软骨肉瘤对放化疗不敏感，因此外科手术是治疗软骨肉瘤最主要方法;而不同手术方式的选择对患者的预后会产生重要的影响，因此本文主要介绍软骨肉瘤外科治疗的研究进展^[2,3,5,6]。

针对软骨肉瘤的治疗，目前提倡多学科合作选择最佳治疗方案，包括骨科、放射科和病理科，在多学科合作综合分析的基础上制定最适合某一特定患者的个体化治疗方案，可最优的保留患者的功能，并最大限度的减少复发的可能^[6]。

软骨肉瘤的影像学表现和影像学分期

低度恶性的软骨肉瘤和内生软骨瘤均表现为在长骨干骺端的点状或爆米花样钙化，在病变周围可见骨质溶解以及骨膜内的扇形边缘。而软骨肉瘤和内生软骨瘤最大的区别是病变是否累计骨皮质，是否有骨皮质变薄或骨皮质破坏^[2,5,7]。

Rosenthal^[8]等根据CT和X线表现特点将软骨肉瘤分为低度恶性和高度恶性的软骨肉瘤，低度恶性的软骨肉瘤特征主要包括：形成高密度的线性或环状的钙化；广泛的均匀分布的钙化；偏心的小叶状的软组织包块。高度恶性软骨肉瘤的影像学特征主要包括：低密度，不规则的钙化;大面积的非钙化的病变区域以及同心圆样生长的软组织包块。钙化区域出现的骨质溶解是疾病进展的特征性表现。MRI检查可以确定病变区域的范围，软组织的侵袭情况，为外科医生确定手术范围和决定手术方式提供很大的帮助，同时MRI还能了解病变与毗邻结构如血管、神经和关节等的关系。

另外，MRI检查对软骨肉瘤的诊断也颇具价值，研究发现，病变在髓内占位大于病变部位的90%，高度提示软骨肉瘤，针对那些占位小于90%的病例，出现非连续性的软骨基质样改变或卫星样分布的软骨基质，高度提示软骨肉瘤^[3]。即便如此，单纯通过影响学的表现包括MRI检查也很难以将低度恶性的软骨肉瘤和内生软骨瘤相鉴别，Crim^[9]等的研究发现通过X片正确诊断(通过病理检查确认)内生软骨瘤的比例为67.2%，通过MRI正确诊断内生软骨瘤的比例为57.8%;通过X片正确诊断低度恶性软骨肉瘤的比例为20.8%，通过MRI正确诊断中度或高度恶性软骨肉瘤的比例为57.8%；通过平片和MRI正确诊断交界性病变的准确率分别为29.7%和28.1%。因此，对于那些影像学表现提示高度恶性(皮质破坏和软组织侵袭)的软骨肉瘤可以根据活检结果确定病变性质，而对那些低度恶性软骨肉瘤或者怀疑内生软骨瘤的病例在影像学指导下穿刺活检或者切除活检(尤其是长骨内的病变)是有必要的^[5,10]。(图1^[9])

图1：内生软骨瘤(A)与软骨肉瘤(B)的影像学表现

软骨肉瘤的临床病理学表现

一般讲软骨肉瘤的临床病理分为3级，一级为低度恶性软骨肉瘤，二级为中度恶性软骨肉瘤，三级为高度恶软骨肉瘤。根据细胞学特性和组织学特性，确定二级和三级软骨肉瘤并不困难，主要需要将一级即低度恶性的软骨肉瘤同内生软骨瘤进行鉴别。在鉴别内生软骨瘤和软骨肉瘤时，结合患者的症状和影像学表现也非常重要，病理学上软骨肉瘤和内生软骨瘤都表现为异常透明软骨细胞的形成，主要通过以下几点进行鉴别：第一大量的核丰满的细胞；第二较多的(多于偶然出现)双核细胞;第三巨大的核饱满的团块状染色质的软骨细胞^[2,3]。Mirra^[11]等报道，内生软骨瘤形成形成团块样的软骨细胞被正常的骨髓基质隔开，而软骨肉瘤形成的软骨细胞或基质会侵袭甚至替代正常的骨髓组织。另外提示软骨肉瘤的病理学表现包括：第一恶性变的纤维条带;第二软骨肉瘤组织侵袭骨髓脂肪组织;第三病变组织侵袭哈弗斯系统；第四软组织肿块形成。

软骨肉瘤治疗方案选择

在确定软骨肉瘤的治疗方案以前，对软骨肉瘤进行分期非常重要。目前使用较多的是Enneking分期^[12]，I期为非转移的低度恶性的软骨肿瘤；II期为非转移的中度或高度恶性的软骨肉瘤；III期为远处转移的软骨肉瘤。根据局限于骨内或发生周围软组织的侵袭又分为A级或B级，如低度恶性的局限于骨内的分为IA，中度恶性未发生远处转移但有周围软组织侵袭的分为IIB。

因软骨肉瘤多发生在干骺端，行扩大切除对患者功能影响大，功能重建困难，对软骨肉瘤，尤其是低度恶性或者分期较早(IA期)的软骨肉瘤的手术治疗方式的选择颇具争议。虽然有研究发现，扩大切除与囊内切除有较低的复发率，但这些研究并没有将低度恶性和高度恶性的软骨肉瘤相区别，也没有将不同部位的软骨肉瘤相区别^[13,14]。近年来，随着研究的深入，越来越多的研究发现对于分期较早(IA期)的软骨肉瘤，使用囊内切除加或不加辅剂的方法同样获得了较低的复发率和远处转移率。对于那些在长骨骨皮质内，影像学上没有侵袭性改变，也没有远处转移的软骨肉瘤，虽然在临床上这类患者疼痛的症状明显，但是从病理学上分期属于低度恶性的软骨肉瘤，我们甚至可以称之为原位软骨肉瘤，针对这一类软骨肉瘤的治疗，我们可以进行囊内扩大刮除的方式进行治疗^[3,5,12,15]。

Marco^[3]等回顾性的研究了58例原位软骨肉瘤进行囊内扩大刮除的治疗效果发现，无论辅以或不辅以辅剂随访5年都没有局部复发病例。Bauer^[16]等报道了22例原位软骨肉瘤进行囊内刮除，有1例复发，但无远处转移。Schreuder等对9例皮质内的低度恶性的软骨肉瘤使用囊内刮除+液氮局部处理的方法治疗软骨肉瘤，随访26年无局部复发。Marcove^[17]等对13例软骨肉瘤采用局部囊内刮除+冷冻外科的方法治疗软骨肉瘤，发现4符合原位的软骨肉瘤诊断的无一例复发，而中度恶性四肢骨或低度恶性的中轴骨的软骨肉瘤9例中有3例复发。Kim^[18]等对46例长骨干骺端低度恶性软骨肉瘤使用扩大囊内刮除+无水乙醇的方法，随访2-14年无局部复发或远处转移。Shemesh^[6]通过Meta分析发现对低度恶性的软骨肉瘤进行囊内刮除与局部广泛切除相比，复发率和远处转移率没有明显区别，但在功能评分和并发症发生率方面囊内切除的效果明显优于局部扩大切除。

使用囊内刮除或囊内扩大刮除低度恶性软骨肉瘤的方法可能会残留部分病变细胞在局部，很多学者认为使用辅剂将腔内的活细胞灭活可以减少软骨肉瘤复发的可能。用丙三醇将石碳酸稀释至80%，涂抹于病变部位，然后用无水乙醇去除石碳酸，最后用脉冲冲洗器进行冲洗。另一种方法是冷冻疗法，利用液氮的低温，可以扩大机械刮出病变组织后的范围，以及通过动容破坏细胞膜，从而去除剩余的肿瘤细胞；也有学者通过快速冷冻，逐渐复温的方法经过多次冻融来杀灭残余肿瘤细胞。无水乙醇也被用于去除残存的肿瘤组织，并且达到了较好的效果。使用辅剂杀灭残存肿瘤细胞的缺点是也有可能会杀灭正常细胞，如果皮质骨被破坏甚至会增加骨折的风险^[3,15-17,19]。

对于累及干骺端的低度恶性的软骨肉瘤，通过囊内刮除虽然最大限度的保留了关节功能，但是因为病变原因通常会使骨的抗应力能力降低，导致骨折风险加大，因此选用合适的功能重建，对恢复患肢的功能非常重要。使用骨水泥进行骨的重建是常用的方法之一。骨水泥硬化过程中发热可以通过温度疗法杀灭残存肿瘤细胞；可以通过病变处进行良好的塑形；不会产生自体骨移植所导致的供区缺损；同时也有助于从影像学上观察病变组织是否完全切除及是否有复发；也可以作为钢板螺钉固定的界面。另外一些方法包括自体或异体骨移植，钢板螺钉系统固定等方法。虽然髓内钉系统可以增加骨的稳定性，但是髓内钉可能将病变细胞带到毗邻部位的正常组织中，因此不推荐使用^[3,16]。(图2^[18])

图2：47岁中年女性，术前X片提示软骨结节样钙化(a)，术前MRI提示骨皮质部分受累(b)，使用囊内扩大刮除+骨水泥填充，术后5年X片未提示复发(c)

对于中度恶性或者高度恶性的软骨肉瘤，足够的切除范围可以明显降低复发率。扩大切除或造成骨中间的或者关节缺损，往往需要进行功能重建，根据不同的情况进行扩大切除后的功能重建对恢复患者肢体的功能很有意义^{[2,5,15,20,21]}。

综上所述，因软骨肉瘤对放化疗不敏感，手术治疗对患者预后至关重要，针对软骨肉瘤，应该根据患者的病史、症状和体征完善相应的影像学检查，通过综合分析影像学表现，行切除活检或影像学引导下的穿刺活检，根据病检结果区分内生软骨瘤和软骨肉瘤，并根据病理学分期确定治疗方案；准确的病理学分期对确定治疗方案，最大限度的保留患者功能至关重要：对于低度恶性的软骨肉瘤可以行在辅剂辅佐下的囊内切除或扩大刮除病变组织；而对于中度或高度恶性的软骨肉瘤，需要行扩大根治术来提高患者的生存率。

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