肩关节疼痛是一种常见的病症，流行病学调查显示西北地区老年人群中肩关节疼痛的患病率达到27.74%^[1]，东部地区中老年人群中由肩关节疾病引起的肩痛患病率为10.9%^[2]。引起肩关节疼痛的疾病多种多样，其中以“肩周炎”最广为人知，既往认为是肩关节周围炎症导致肩关节内组织变性、粘连等变化造成了肩关节的疼痛和功能障碍。如今随着对各种肩关节疼痛损伤类疾病的病理机制越来越深入的认识，“肩周炎”的概念已逐渐淡化，取而代之的是更加精确的诊断，如冻结肩、肩峰撞击征和肩袖损伤等^[3]。

肩关节疼痛性疾病中，冻结肩是一类引起盂肱关节囊炎症和纤维化的粘连性关节囊炎，肩峰撞击征是肩峰和肩峰下滑囊组织与肩袖组织发生撞击和挤压引起的退行性病变，肩袖损伤是围绕肱骨头的肩袖肌腱组织的撕裂损伤。肩关节疼痛性疾病患者一般首先采取保守治疗，通过口服药物、关节腔内注射以及物理治疗来达到缓解关节疼痛和改善关节功能的目的。

玻璃酸钠(hyaluronic acid, HA)用于骨关节炎时可通过多重机制发挥缓解关节疼痛、改善关节功能、保护软骨等作用^[4,5]。循证证据也支持HA治疗肩关节骨关节炎，2015年由Yves Henrotin等8位骨科和风湿科专家组成的欧洲骨关节炎专家组在《骨关节炎应用透明质酸进行黏弹性补充治疗的专家共识(Consensus statement on viscosupplementation with hyaluronic acidfor the management of osteoarthritis)》^[6]中认为粘弹性补充治疗对于轻到中度的肩OA是有效的。共识的推荐意见主要基于2项大型对照研究，其中一项研究[7]纳入的患者包括盂肱关节骨关节炎、肩袖撕裂和粘连性关节囊炎的患者，结果显示HA 3次注射组和5次注射组患者的关节疼痛改善显著，且疗效可持续至第26周。另外一项研究^[8]纳入了300例肩OA患者，并根据患者是否伴肩袖损伤进行亚组分析，结果提示HA组患者的疼痛评分改善的幅度和疼痛改善的患者比例是更高的，但与对照组的差异未达到显著水平。进一步的亚组分析结果显示无肩袖损伤的肩OA患者疼痛改善达到了显著水平。综合分析的所有证据，该共识推荐使用HA治疗无肩袖损伤以及粘连性关节囊炎的轻到中度原发性盂肱关节OA。

2013年一项在粘连性肩关节囊炎患者中使用HA的研究^[9]结果提示肩关节腔内注射HA缓解疼痛和改善关节功能的效果与注射激素相当，并且注射HA对肩关节被动外旋的改善幅度优于注射激素。

目前，肩关节镜下肩峰成形术是治疗肩峰撞击征的标准技术，已在临床广泛应用。2015年发表的一项研究^[10]显示关节镜肩峰下减压术中使用HA可显著改善术后4小时后的疼痛评分、缩短术后住院时间，并且安全性良好。由于该研究的样本量仅有46例患者，研究的结论尚需更大样本量的随机对照研究进行进一步验证。

2016年一项纳入11项研究总共1102例患者的系统性回顾^[11]显示肩袖撕裂患者使用HA治疗可有效缓解疼痛并改善肩关节功能，并且无严重不良事件发生。

随着中国人口老龄化和运动人群的增多，肩关节疼痛性疾病的疾病负担和治疗需求呈增长趋势。肩关节腔内注射HA已被证明可有效缓解关节疼痛并改善关节功能，与关节镜手术联用也可为患者带来更多获益，是肩关节疼痛性疾病的有效治疗选择。

参考文献：

1. 西北国防医学杂志. 2008, 29(4):308-309.

2. 中国全科医学, 2011(18):2066-2068.

3. Arthroscopy. 2016 Jul;32(7):1402-14.

4. Drugs Aging. 2010 Nov 1;27(11):925-41.

5. Pak J Pharm Sci. 2015 Jan;28(1 Suppl):407-10.

6. Semin Arthritis Rheum. 2015 Oct;45(2):140-9.

7. J Bone Joint Surg Am. 2008 May;90(5):970-9.

8. J Shoulder Elbow Surg. 2013 May;22(5):584-94.

9. Musculoskelet Surg. 2015 Aug;99(2):121-6.

10. Muscles Ligaments Tendons J. 2016 Feb13;5(4):270-5.

11. Arch Phys Med Rehabil. 2013 Feb;94(2):264-70.

康汇，主任医师，西安市红会医院运动医学中心肩肘病区主任

中华医学会运动医疗分会上肢运动创伤学组委员

中国医师协会骨科医师分会运动医学专业委员会委员

中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会常务委员

中国西部运动医学关节镜联盟会副会长