一步步做好通道下腰椎管狭窄微创减压术

2018-04-02 文章来源:上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科 吴文坚 点击量:373   我要说

对于腰椎管狭窄的手术治疗,有效的解除神经的压迫是保证手术疗效的基础。既往椎扳切除术需要剥离棘突两侧多裂肌,软组织损伤较大,出血较多,更可能因为肌肉失神经改变、疤痕形成等影响长期的疗效。

1997年, Spetzger等首先提出通过单侧腰椎椎板开窗进行双侧减压(Unilateral laminotomy for Bilateral Decompression, ULBD)治疗腰椎管狭窄症,一年后McCulloch和Young对于该技术进行了进一步的阐述。该技术通过一侧入路实现双侧椎管的减压,最大程度的保留了对侧的软组织和稳定结构,减少了手术的创伤,逐渐成为微创手术的经典之一。目前,微创通道下减压作为一项重要的微创手术技术被越来越多的采用,但国内很多脊柱外科医生对于微创通道下ULBD这项技术相对较为陌生。本文将结合文献和作者的个人经验和理解和大家一起学习、分享这项技术。

ULBD的适应征和禁忌症

(1)ULBD适用于由于获得性中央椎管狭窄或侧隐窝狭窄导致的腿痛或者臀部疼痛伴神经性跛行。手术节段数目和椎管狭窄严重程度不是ULBD的禁忌症。

(2)腰椎滑脱、不稳定和侧弯造成的机械性腰痛是单纯ULBD减压的禁忌症,此时可以考虑进行MIS-TLIF手术,同时进行ULBD减压也可以达到减少手术创伤的目的。

(3)ULBD手术采用的是“over-the-top”技术实现椎管的扩大和神经减压,对于对侧椎间盘的切除较困难,一般认为如果双侧椎间盘突出都非常严重而需要进行椎间盘切除的话,应该列为ULBD的相对禁忌症,虽然这种情况并不多见。

(4)先天性椎管狭窄、既往腰椎椎板切除术后硬膜周围广泛疤痕形成等是ULBD的相对禁忌症,这种情况下进行对侧减压将十分困难和危险。

通道下ULBD所需要的器械和设备

1. 微创通道:目前市面上有固定通道和可扩张通道两大类,可扩张通道可以通过撑开叶片获得更广泛暴露,对于初学者更容易上手,但可扩张通道软组织损伤相对较大,而且结构相对较为松弛,进行对侧减压是调整通道较为困难,我个人更推崇使用固定通道,可以通过调整通道的位置和方向(“wanding” technique)显露更多的手术区域。

2. 手术显微镜:虽然本手术可以在肉眼下完成,但在进行对侧减压时视野狭小,照明条件相对欠佳(虽然微创通道都带有光源系统),手术操作较为困难,神经损伤的风险较大。手术显微镜具有照明、放大视野、视野分享等优点,便于手术医生分辨对侧神经结构,更精细的止血等,可以极大的降低ULBD手术的难度,增加手术的安全性。

3. 动力工具:减压时应该考虑使用动力工具,以提高手术操作的效率和安全性。推荐使用15cm长度弧形手柄,可使用3mm直径的火柴头或金刚砂的磨头。使用火柴头的优点是利用侧方的快口磨椎板而对于下方的黄韧带没有影响。我个人的经验来说,使用3mm金刚砂的磨头也是安全的,但是磨除骨性结构时可能产生较多热量,如果可能选用弧形可滴水手柄则更佳。

通道下ULBD的手术技术

通道下ULBD是从一侧放置通道进行同侧减压,然后把通道向对侧倾斜,去除对侧致压骨性结构(包括椎板腹侧和增生内聚的上关节突)和黄韧带,达到扩大椎管、解除神经压迫的目的。该技术可以进行单纯的椎管减压,也可以结合MIS-TLIF进行。(图1)

图1 ULBD手术示意图

(1)ULBD-从哪一侧进入

一般情况下,我们可以选择腰椎管狭窄更严重一侧或者症状更严重一侧进入。

如果患者两侧椎管狭窄程度接近,症状严重程度也差不多,建议右手医生从右侧进入,更方便应用Kerrison咬骨钳沿着神经根从近端向远端减压,减少硬膜撕裂的危险。基于同样的考虑,建议左手医生从左侧进入。

(2)切口选择

单个切口可以进行1-2节段的减压。对于3-4个节段,可采用Mayer等提出的“障碍滑雪”样跳跃式切口。(图2)

如果同时进行MIS-TLIF手术,可以按照正常的MIS-TLIF的切口即一般为中线旁开3-4cm左右,由于需要倾斜通道进行对侧减压,因此并不强求一定严格采取多裂肌和最长肌之间的Wiltse入路而可以考虑更靠内的多裂肌纤维之间进入。如果单纯减压,由于上腰椎(L1-4)椎板较窄,小关节更接近矢状面,峡部也更薄,因此切口应该更接近中线(一般建议中线旁开1cm),以尽量保留峡部和小关节。

图2 多节段ULBD的“障碍滑雪”样跳跃式切口

(3)通道下ULBD手术步骤

1. 放置通道:透视定位后,切开皮肤、皮下和筋膜,依次扩张软组织,放置通道。扩张软组织的时候注意:①尽量不要使用导针,以免不慎穿破黄韧带造成神经损伤;②可以用扩张器沿着椎板剥离椎板表面的软组织,以便通道放置。如果行单纯减压,微创通道建议放在一侧椎板下缘。如果拟行MIS-TLIF手术,则建议把通道放在关节突关节上面。通道固定以后必须再次透视确认手术节段!

2. 同侧减压:如果进行单纯减压,先进行同侧椎板开窗,显露、切除同侧黄韧带,显露硬膜囊和走行神经根,完成同侧减压。如果进行MIS-TLIF术,可以先切除下关节突和部分上关节突,切除同侧黄韧带,显露、保护同侧硬膜囊和神经根,切除部分椎间盘后进行椎间隙处理,植骨并植入cage。(图3)

图3 通道下同侧减压

3. 对侧减压:

(1)倾斜手术床,调整通道朝向对侧。(图4 A)

(2)用神经剥离子分离对侧黄韧带和椎板腹侧。(图4 B)

(3)一手用吸引管往下轻轻压住黄韧带及以下的结构,另外一个手持磨钻磨除对侧黄韧带背侧的椎板和侧方的上关节突。(图4 C,D)

(4)切除对侧黄韧带。

(5)辨认对侧走行神经根,用神经剥离子探查对侧下位椎体椎弓根。往近端探查椎间孔。理想的减压应该是从远端椎弓根到近端止点完整切除黄韧带。在术前应该仔细研读MRI影像,确认导致椎管狭窄的增生韧带的远端边界。特别对于腰椎滑脱的患者,增生的韧带可能到达椎间隙水平以下甚至到达椎弓根,这时候需要把通道向远端倾斜,进行进一步的减压。(图4 E,F)

图4 ULBD对侧减压

ULBD的可能并发症及防治

(1)ULBD手术最常见并发症为对侧减压时产生的神经损伤或硬膜撕裂。

(2)显微镜和动力工具结合使用可以大大的增加手术的安全性,有医生采用骨刀、Kerrison咬骨钳等去除对侧的骨性压迫,这可能大大的增加了神经损伤的风险。

(3)对于较为严重的椎管狭窄,进行对侧减压时应该尽量减少对于神经的挤压,应该选用较小的吸引头和2mm Kerrison咬骨钳。

(4)在切除对侧黄韧带时,应该注意神经根和黄韧带可能存在的粘连,用神经剥离子分离以后再切除。

(5)如果出现硬膜撕裂,只要撕裂口不大,神经根没有突出到撕裂口以外,此时只需要用生物蛋白胶等进行覆盖即可;如果裂口很大,神经根已经跑出来,则需要进行修补。通道下硬膜修补并不容易,具体可参考文献“Ten-Step Minimally Invasive Spine Lumbar Decompression and Dural Repair Through Tubular Retractors”(Operative Neurosurgery, 2017; 13: 232-245)。

通道下ULBD是一项实用的微创手术技术,手术医生只要练好基本功,根据步骤细心操作并不困难掌握。当然,在学习曲线的早期,医生可能会觉得这项技术相对困难没有把握,或者在术中对侧显露不理想的情况下,可以改为双侧Wiltse入路,虽然切口较大,但是一样符合微创的原则和理念。

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