编者按：

全髋关节置换术（THA）是目前治疗各种原因导致髋关节晚期疾病最有效的治疗方法，被认为是20世纪最成功的外科手术之一。随着人工假体设计、假体材料和手术操作技术的不断改进，使THA术后生存率提高，并发症大大降低。

但对于脊柱-骨盆力线异常的患者，THA术后仍存在较高脱位与翻修风险。那么对于正常骨盆，站立位和仰卧位的矢状面究竟有何差异？不同髋关节疾病与及骨盆特点会给THA术后带来怎样影响？存在骨盆-脊柱力线不良患者又应如何进行THA术前设计？解放军总医院第一附属医院关节外科主任张洪教授，从脊柱-骨盆矢状面平衡角度，为髋关节外科带来全新观点。

仰卧位和站立位的骨盆矢状面差异

图1. 骨盆的三维位置变化

随着人类祖先从四肢行走变成直立行走，骨盆也逐渐朝着适应站立位的方向进化。站立与行走是人体功能位，站立位也更能体现骨盆和髋臼周围肌肉和矢状面平衡和动态变化。但一般诊断时患者普遍以仰卧位姿势行X线片，这样获得的患者骨盆信息是否与站立时存在差异？

对了研究从仰卧位到站立位骨盆变化，张教授和团队对照了110例接受髋臼周围截骨（PAO）手术的发育性髋关节发育不良（DDH）患者[男性：32例(52hips），女性：78例（135hips）]，与36名正常对照者在仰卧位和站立位的骨盆前后X线片。

图2 仰卧位与站立位髋臼前倾角变化

图3 DDH组与对照组骨盆角度对比

结果发现，骨盆从仰卧位到站立位，PSSC减小，骨盆后倾，髋臼前倾角增大，髋臼前覆盖减小。而对于DDH患者，为消除前侧不稳定，骨盆会发生代偿性前倾。因此DDH患者站立位时骨盆较正常人前倾增大。

骨盆活动度与体位变化对THA的影响

上述介绍了从仰卧位到站立位的骨盆矢状面变化，那么不同体位对THA术后人工关节有何影响？既往系统综述显示，从769项报道中筛选12个RCT研究中，过高的骨盆活动度（站立位和坐位）骨盆前倾角变化较大，增加了假体撞击和脱位的风险。

图4 站立位到坐位髋臼角度的变化

图5 1例髋关节脱位患者髋臼角度的变化

坐位时髋臼前倾角变大，可以影响稳定性、增加边缘磨损、甚至脱位。对于骨盆活动度大患者，髋臼外展角>50°, 前倾角>25°，脱位的危险也明显增大。既往研究显示，从站立位到坐位，髋臼前倾增加7.1°，骨盆后倾增加14.5°；在矢状面上，坐位时骨盆后倾增加30°，髋臼前倾增加30.2°。

腰椎退变与融合对THA的影响

术前有腰椎融合史，同样会对THA术后关节稳定性产生影响。1项包含1456898例人工关节病例的荟萃分析显示，初始腰椎脊柱融合术增加THA的脱位和翻修风险。另1项配对分析也显示，融合节段越多，与假体相关并发症发生风险也越高。

图6 多例病例显示脊柱-骨盆固定后骨盆前倾，髋臼前倾角变小

脊柱-骨盆力线不良的患者髋臼假体过度前倾的患病率高，而且THA术后脊柱矢状面矫正导致髋臼前倾角减小，可能影响稳定性。脊柱融合术前倾的变化与骨盆盆倾斜的变化幅度甚至接近1:1。

强直性脊柱炎对THA的影响

强直性脊柱炎（AS）患者脊柱矢状面的畸形，会导致胸椎后凸增大，腰椎前凸减小，这样的生理结构导致患者站立位骨盆出现过度后倾。系统综述也显示，这样的后倾导致髋臼前倾角异常增大。骨盆后倾，髋关节前倾角增大也是THA术后脱位和翻修的主要原因。因此针对AS患者，术前需要设计髋臼假体位置。

图7 AS引起THA术后脱位病例

手术时可根据后倾角度调整髋臼假体置入角度，减小外展与前倾角，防止术后脱位，增加站立位髋关节稳定性的同时，减少了假体与骨的接触面积，以适应变化的脊柱-骨盆力线，避免术后出现髋臼假体过度前倾，以及站立位时发生后方撞击、前方不稳甚至前脱位等并发症。对于合并脊柱后凸畸形的AS患者，除非畸形过于严重，应首选脊柱矫形术，再行THA。

小结

骨盆活动度、体位变化、腰椎退变、腰椎融合、强直性脊柱炎等，均会引起脊柱-骨盆矢状面力线平衡改变，造成骨盆倾斜角度、髋臼前倾角发生改变。而对于THA患者，骨盆前倾每增加1°，髋臼假体前倾角减小约0.7°。

因此，充分认识站立位和仰卧位骨盆矢状面差异和变化，对髋关节医师有重要意义。行THA术前，应充分考虑脊柱-骨盆力线及腰椎病变，针对不同髋关节疾病及骨盆倾斜特点进行术前设计；对THA术后不稳定与功能不良的患者也应检查脊柱-骨盆力线。

专家简介：

张洪，主任医师，教授。解放军总医院第一附属医院关节外科主任。

目前任中华骨科学会会员。国际髋关节学会会员。中华骨科学会关节外科委员会委员。中国医疗保健国际交流促进委员会骨科学会副主任委员。北京骨科学会委员。任美国《Journal of Arthroplasty》、《JBJS》和《Orthopedics》杂志通讯编委。任《中华外科杂志》、《中华骨科杂志》、《中国骨与关节杂志》等杂志编委。