孔镜技术中的“强迫症”,您中招了吗?

2018-07-11 文章来源:中南大学湘雅二医院脊柱外科 李亚伟 王冰 点击量:285   我要说

编者按:

孔镜技术作为时代弄潮儿,近年来已成为脊柱外科界“老、中、青”热议的话题。孔镜虽微,但绝非小技,其中蕴含的精准化和智能化,对现代脊柱外科创新性发展起到了一定的推动作用。

在孔镜技术临床实践中,精益求精已成为微创脊柱外科医师追求的目标,甚至为达到完美而养成轻微“强迫症”的操作习惯亦不足为奇。当然,这些外科行为除与技术、经验相关外,也同时是个性使然,并参杂了些许术者的主观感觉,因而往往很难见诸会议或文献报道。

因此,为能够具体了解有哪些实用的个人经验和技巧值得借鉴,笔者就孔镜开展过程中常遇到的如穿刺、成形、减压、止血等技术细节问题组织一次调查问卷,希望本次调研与后续总结结果能够帮助大家更好地认识孔镜技术的陷阱,并采取相应措施予以规避,从而健康、愉悦地开展孔镜技术。

王 冰

中南大学湘雅二医院脊柱外科

骨科在线脊柱专业副主编


诗人的妙笔生花,离不开反复斟酌,适才流露出深远的诗意;

画家的点睛之笔,离不开反复描绘,适才呈现其唯美的境界;

工匠的鬼斧神工,离不开反复雕琢,适才体现独具匠心的精妙。

(湘雅静斋,镜心微力:中南大学湘雅医院骨科副主任朱勇教授提供)

现代孔镜技术以其智能化设计、精准化操作和微创化理念,博得了广大微创脊柱外科医生的青睐,既体现了医学人文关怀精神,又顺应了脊柱外科发展的技术潮流,同时也反映了脊柱外科医生无微不至、精益求精的追求目标。

那么,在面对自己“作品”时孔镜达人会不会像诗人文豪或工匠大师一样,反复推敲斟酌、精雕细刻呢?

答案显然是肯定的。然而,临床实践中,我们常遇到为了达到完美镜下效果而养成轻微的“强迫症”操作习惯,有时会影响患者术后疗效。因此,本文简要列举了一些孔镜技术中常见的“强迫动作”,看看您中招了哪几条呢?

一. 为了靶点,您会锲而不舍反复穿刺吗?

“众里寻她千百度,蓦然回首,那人却在灯火阑珊处”,孔镜技术开展的第一道关卡就是穿刺定位,作为核心步骤之一,是决定手术能否顺利完成的先决条件。

无论YESS技术或TESSYS技术,还是其它衍生的穿刺技术,尽管在穿刺途径或参考标记方面存在些许差别,但其最终的目标均指向神经减压的靶点位置,可谓“条条大路通罗马,路路风景各不同”。

然而,在临床穿刺操作中可能受术者操作经验或患者骨性结构影响,未达到“一步到位”的准确穿刺至最理想的位置。那么,为了靶点,您会锲而不舍反复穿刺吗?

二、为了显露,您会大刀阔斧切除关节突吗?

椎间孔成形已成为孔镜技术的“兵家必争之地”,微创才俊们围绕着椎间孔,设计出了多种类型靶向成形技术以及配套工具,可谓是“你方唱罢我登场”,吸引了业内广泛关注并应用的如火如荼。

椎间孔成形术可以为孔镜通道顺利进入椎间孔提供足够的空间,而且切除部分上关节突能够起到椎间孔和侧隐窝减压的效果。为显露椎管内神经结构,孔镜医生有的重挥“屠龙刀”——骨钻,有的轻舞“倚天剑”——环锯,一顿操作猛如虎,一上来就大刀阔斧切除部分上关节突进行椎间孔成形。

但是,任何破坏关节完整性的操作均可能影响关节的稳定性,而且大面积骨创面渗血也会对镜下视野造成干扰。那么,为了显露,您会大刀阔斧切除关节突吗?

三、为了分辨突出的髓核,您会一如既往椎间盘造影染色吗?

采用碘海醇和亚美兰混合液推注椎间盘进行椎间盘造影染色,不仅能够通过诱发根性痛症状或C臂透视造影剂外漏情况来明确责任椎间盘,还能对突出的髓核组织染色,有利于术中镜下直视观察髓核突出致压部位。

然而,造影剂可能会对髓核细胞的生物学行为产生影响,抑制其增殖速率进而加速椎间盘退变,而且对于碘过敏患者使用此类造影剂也应当极其谨慎。那么,为了分辨突出的髓核,您会一如既往椎间盘造影染色吗?

四、为了减压,您会一丝不苟的剥离神经根干干净净吗?

经椎间孔摘除神经根腹侧突出的髓核组织后,能够清楚观察到椎管内走行的神经根回落至正常位置,神经根背侧、头侧常会残留厚薄不均、形状欠规则的黄韧带结构,并未完整显露走行神经根。

尽管这些韧带结构实际上并不会对神经根造成实质性的压迫,但多少会影响术者视觉观感,认为神经根显露不够“清爽”,手术不够“漂亮”,甚至有压迫之“嫌疑”。那么,为了减压,您会当行之行,当止则止,一切恰当好处?还是一丝不苟的剥离神经根干干净净?

五、为了止血,您会不停放电烧灼吗?

孔镜下处理出血是件令医者非常头痛的事情,在关节突表面、后纵韧带及侧隐窝区域常碰到一些小的血管分支或静脉丛,从血管破口溢出的血或成形术后骨面渗血会影响镜下手术视野,术者需要使用双极电凝进行止血处理。

但是,仍有一些情况下,止血效果并不理想,严重者甚至会造成手术失败和术后血肿压迫。同时,频繁使用电凝有时会刺激或损伤到神经根而出现术后顽固性电击样痛。

那么,“出血不止,战斗不息”,为了止血,您会不停放电烧灼吗?

六、为了防止复发,您会不辞辛苦摘除髓核吗?

“知我心者,谓我心忧”。孔镜椎间盘髓核摘除术后复发是医生最担忧的问题之一,受限于孔镜技术特点,无法做到像传统开放手术一样,大量的摘除椎间盘内的髓核组织。

尽管尚无研究报道表明髓核组织摘除量与术后复发之间存在直接相关性,但仍有不少医生凭经验认为髓核组织摘除的越多、越彻底,术后复发的概率也就越低。那么,为了防止复发,您会不辞辛苦摘除髓核吗?

七、为了防止遗漏,您会在盲区上下求索吗?

2015年韩国一项研究发现,10228例孔镜手术失败再手术率达4.3%(436例),最常见的手术失败原因为残留髓核组织压迫(283例,占2.8%)。

由此可见,术中仔细探查镜下盲区,防止遗漏压迫神经根的髓核组织,对降低手术失败率十分重要。

但是,镜下盲区的寻寻觅觅,反复、重复地探查也增加了出血概率并延长手术时间,甚至在牵拉神经根时造成患者疼痛不适。那么,为了防止遗漏,您会在盲区上下求索吗?

触“镜”生明,知往察来,如果针对孔镜技术您还有其它的“强迫症”操作,也欢迎留言交流、学以致用,用于促学。从而领略到“天机云锦用在我,剪裁妙处非刀尺”的精深极微之“镜”界。

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