文献精读|应用神经射频消融术治疗腰椎小关节源性腰痛的影响因素:一项前瞻性研究

2018-07-27   作者:中山大学附属第三医院脊柱外科杨阳编译 点击量:104 我要说

原著者:Streitberger K等,原载于European Spine Journal杂志。

Streitberger K, Müller T, Eichenberger U, Trelle S, Curatolo M. Factors determining the success of radiofrequency denervation in lumbar facet joint pain: a prospective study. Eur Spine J. 2011;20(12):2160-5.

编译:中山大学附属第三医院脊柱外科杨阳

腰椎小关节病变是引起腰痛的常见原因之一,虽然具体病因尚不完全清楚,但其发病率高达10%-40%。目前确诊腰椎小关节源性腰痛的方法主要为选择性背侧神经支阻滞。

在既往的系统回顾文献中,腰椎小关节的神经射频消融术(radiofrequency, RF)对于已经过上述选择性神经束阻滞的病人是具有良好短期和长期疗效的,其1年临床有效率为43%-87%。然而,绝大部分相关研究设计均会排除病人合并的既往手术史、精神心理状态异常、拟手术区域影像学特征的大范围改变等情况,所以,由此得出的结论并不能够完全适用于临床实际情况。

事实上,上述情况会在临床实践中经常遇到,而且不能作为禁忌征被排除掉。目前,只有两篇前瞻性对照研究结果提示精神心理因素可能会对小关节源性腰痛的疗效产生影响,但很少有研究会进行精神心理因素对RF疗效的影响评价。因此,我们拟以疼痛缓解时间作为量化指标,评估精神心理因素和其它固有因素对RF疗效的影响。

本前瞻性队列研究纳入了在Berne大学医院行RF术的47例患者。其纳入标准为:腰痛至少1年、且确诊为小关节来源的疼痛,18岁以上患者。排除标准为:腰部疼痛放射至下肢,凝血功能障碍,体内植入电子设备者。


图1. 纳入病人的流程图

经过上述标准初步纳入的患者在进行RF手术前需经过神经束阻滞试验确认,其具体方法是:首先根据患者腰部疼痛的区域大致确定所需阻滞的数个关节突关节,然后利用随机抽签的方法选择其中1个小关节,并采用2%利多卡因溶液进行封闭,若证实对首次小关节封闭有效,则在另一天改用0.5%布比卡因溶液进行再次封闭。这两次试验性封闭的阳性结果定义为:疼痛缓解的程度在原有基础上不少于80%,且持续时间短分别不短于45分钟和2小时。


表1. 不同特征的病人在术后不同时间点的手术成功率

当上述两次试验性小关节封闭结果均为阳性或其中有一次为阳性、伴另外一次出现50%以上的疼痛缓解程度,病人才最终被纳入本研究。RF手术成功定义为接受RF治疗后7-21天、6个月、1年后疼痛缓解程度较术前不低于50%,其以视觉疼痛模拟评分(visual analogue scale, VAS)进行量化。应用Cox回归分析明确下列固有因素对手术成功持续时间的影响:年龄、性别、抑郁状态、工作无能状态、既往手术史。


表2. 不同因素对手术成功维持时间的影响

在本研究中,接受RF手术的41例患者获得完整随访,围手术期未见严重并发症。术后7-21天手术成功率为76%(32例),然而,在术后6个月及1年时,其分别降至32%(13例)、22%(9例,图1);在不同特征的纳入人群中,RF术后不同时间点的成功率是不一致的(表1),对于抑郁状态的病人(Beck抑郁问卷大于16分),没有一例的疼痛缓解持续时间超过术后12个月(其疼痛缓解程度较术前减轻50%以上);对于既往存在腰椎手术史和由于疼痛所造成的日常工作受限的病人,也没有一例的RF疗效能够维持到术后6个月。手术成功持续时间的中位值是17周(95%可信区间 10-26)。

Cox回归分析显示较短的手术成功持续时间与抑郁状态(危险比 2.97,95%可信区间1.32-6.65)、既往手术史(危险比 2.39,95%可信区间 1.10-5.21)、手术关节突数目(每增加一个手术关节突的危险比 1.95,95%可信区间1.14-3.33)存在显著相关性(表2)。在双变量分析中,只有抑郁状态与较短的手术成功持续时间存在相关性(危险比 2.97,95%可信区间1.44–6.13),既往手术史和手术关节突数目均与其无关。

与其它文献所报道的结果相一致,本研究也显示:抑郁状态与手术成功持续时间较短有关联,这可能与内侧额叶皮质对周围关节疼痛的感知有关,在这个过程中,大脑皮层对RF手术后外周神经的痛觉传入不仅没有进行清除,反而这种错误感知的疼痛能够持续性地进行强化放大,最终造成主观疼痛感的持续化和不缓解。

基于此项发现,对于腰椎小关节源性腰痛的病人,我们在实施RF术前需时刻关注病人的精神心理状态,及时发现并处理合并的抑郁状态,防止出现手术适应征选择不恰当而造成的RF手术效果不理想;同时,应当进行更为细致的研究以明确在施行RF术前是否同时需要考虑到手术节段数目及既往手术史对手术效果的潜在影响。

本研究也存在以下的不足之处:研究开始前所圈定的可能影响因素数量偏少,这可能与最终只有一个阳性结果有关;同时,所纳入的总体样本量较小,因此,所预测的指标可能不能完全代表实际情况。基于此,需要在今后类似的研究中增加样本量和可能的预测指标以获得对RF手术效果影响因素的全面、深入分析。

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