论述——微创治疗拇外翻(温氏法)的若干观点

2018-08-16   文章来源:中国中医科学院望京医院   作者:温建民 点击量:176 我要说

“温氏微创治疗拇外翻技术”是我国原创,基于中医理论指导下,结合现代科学技术的一种治疗足拇外翻的新方法,具有浓厚的中西医结合特点。它自1993年确立以来,在温建民教授的带动下,两代医生不断在临床中完善、提高,在基础研究中探索、求真,步步扎实,稳中求进,取得一个又一个成就。20多年来,在临床的推广应用中,既得到全国的患者的肯定,也得到骨科医生们的认可,每年全国各地有多名骨科医生来进修求学,使本疗法在神州大地遍地铺开,目前已经有5万余例手术患者从中获益,使温氏微创技术目前成为国内治疗拇外翻手术中应用最多的一项技术。

微创治疗拇外翻(温氏法)的发展历程

1993年,温建民教授从澳洲学成回国,回到中国中医科学院(原中国中医研究院)骨伤科研究所,协助陈宝兴教授筹建了骨研所的足踝外科研究室。陈宝兴教授是中国足踝外科的创始人,他其中一项研究就是手术治疗拇外翻。在陈教授的指导下,除了上班查房手术外,温建民教授将他的全部业余时间,都用在了拇外翻上。他仔细研究了当时各种术式,包括传统手术和上个世纪70年代末的美国使用的小切口技术的优缺点,经过反复推敲和实践,并巧妙借鉴了中医骨伤科手法整复和小夹板外固定骨折的技术,创立了拇外翻“微创小切口截骨手法整复术”,此种方法具有适应症广、矫形满意、畸形不复发、术后少痛、不做内固定,术后能下地活动、恢复快的特点,一经问世就开始展现它独特的魅力。

1997年,温教授得到了国家为归国人员设立的科研经费,立项后促使研究开展得更加顺利,从手术技术、手法技术、麻醉技术、围手术期中药使用、术后康复等多方面全方位进行不断优化,形成一整套完善的诊疗体系。1999年,温教授开始担任研究生导师,每年有1-2名研究生充实到研究队伍中。2000年此科研课题通过国家中管局人事部鉴定(组长 王澍寰院士),2001年获北京市科技进步二等奖,2002年获国家科技进步二等奖和国际金奖。2003年作为国家中医药管理局十大科技成果重点推广项目向全国推广,目前共举办了17期全国学习班,学员1000多名,已独立开展本手术的学员约500多名,遍布全国各地。

“宝剑锋从磨砺出,梅花香自苦寒来”,微创治疗拇外翻(温氏法)取得如此多的成果并不是一蹴而就的。20多年来,以温建民主任为核心的学术团队持续对微创治疗拇外翻(温氏法)进行了一系列的临床和基础研究(9方面的工作)。

基础研究包括:拇外翻遗传因素流行病学调查与基因研究、拇外翻解剖与手术安全性研究、拇外翻生物力学研究(生物力学平台测试、有限元分析、细胞生物力学研究等)、拇外翻病理学研究。

临床研究包括:554例(1015足)微创技术治疗拇外翻临床随访研究、微创技术治疗拇外翻规范化研究、微创技术治疗拇外翻多中心对照研究、微创技术治疗拇外翻远期疗效回顾性研究等。

20余年来,主要科研和临床团队日益壮大,研究广度和深入不断拓展,整个团队在温教授的统一指导下围绕微创治疗拇外翻(温氏法)发表学术论文70余篇,参与出版高等院校教材2部、专著1部,已授权国家专利3项,开发医疗器械1套。培养博士后2名、博士6名,硕士18名,推动了中西医结合骨科学科建设和治疗水平的进步。

温氏微创技术法治疗拇外翻体系技术要点

温氏微创技术法治疗拇外翻体系核心技术有:微创截骨手法整复术、裹帘外固定法(8字绷带、粘膏外固定)、骨折二期的辨证施治中药口服及清热解毒、活血化瘀中药外用、中医辩证康复及调护。掌握以上核心技术是手术成功、整个治疗成功、患者满意的关键。

以下就微创治疗拇外翻(温氏法)的一些热点问题进行探讨。

一、微创治疗拇外翻(温氏法)截骨端是否稳定?

保证截骨端稳定最重要的是熟练掌握截骨技术和术后外固定技术。也就是说,只要截骨方向及包扎正确,稳定和骨愈合不成问题。至目前为止,我们上万例规范操作的患者未见骨不连问题。微创技术治疗拇外翻时,均不需内固定,原因为对软组织破坏小,对紧张的外侧结构进行选择性松解,恢复第1跖趾关节的平衡,平衡的关节和截骨端在良好的术后管理下不会出现移位。

对软组织的破坏较小,体现在对拇长伸肌、拇短伸肌、拇长屈肌及拇短屈肌几乎没有损伤,对籽骨和拇内收肌不进行处理,正确的截骨方向正确不会使截骨端产生背侧为主的移位。第一跖骨远端外移,使拇内收肌松弛,拇展肌向内、向背侧移位,使籽骨得以复位。拇长伸肌的运动轨迹基本垂直于截骨面,其收缩利于截骨端的稳定。采用裹帘法,8字绷带包扎法进行外固定,保持拇趾中立跖屈位,增加了稳定性。目前已经有一系列临床与解剖研究、生物力学实验研究证明温氏微创技术法截骨端的稳定性。

二、截骨端和第1跖趾关节是否残留骨屑?

手术熟练的医生可以将第1跖骨内侧骨赘整片削取,减少骨屑的出现。不熟练的医生可以在术后对伤口进行充分冲洗,减少骨屑在第一跖趾关节的残留,以减少关节粘连的可能性。而对于截骨端的部分骨屑不必过度冲洗,因为适当存在的骨屑对骨折的愈合有利。

三、是否加重转移性跖骨头下疼痛?

跖骨头下疼痛和胼胝体形成有复杂的病因。足部乃至整个下肢是一个力学的整体,前足底疼痛是局部“受力”于“反受力”不平衡导致的,即足底压力过大而保护前足的结构功能减退的共同结果。临床医生应避免把过多的注意力集中在骨的短缩和截骨端的位移上。而需要综合评估患者前足甚至包括小腿三头肌等软组织情况,如:足内在肌肌力、韧带松弛度、跖趾关节和踝关节活动度、小腿三头肌挛缩程度等。

目前研究认为:拇外翻术后转移性跖骨痛与第1跖骨短缩度(相对于第2跖骨)、第1跖楔关节及第1跖趾关节活动度有着密切的关系。第1跖趾关节活动为保护性因素,其余两者为高危因素。第1跖趾关节活动度增大,其降低出现转移性跖骨头下疼痛的机率;第1跖骨过度短缩,第1跖楔关节过度活动,都会增加出现转移性跖骨痛的机率。所以医生应在术前设计好个体化的截骨方向和推移程度,保证最佳治疗效果的前提下减少跖骨短缩。

诚然,温氏微创技术法会出现部分跖骨短缩,短缩的长短取决于截骨端方向和拇外翻程度。熟练的医生截骨时一气呵成,可以有效减少短缩,截骨端的下移可以有效减少短缩带来的不利。至于第1跖骨短缩多少会出现转移性跖骨痛尚有争论。有关第一跖骨短缩限值,国内少有讨论。Turnbull等认为:第1跖骨短缩6㎜不会引起不良后果;Carr和Beyd等认为:如短缩大于7㎜可发生第2跖骨痛。迄今为止,我们治疗上万例不同程度拇外翻病人,其中,60%病人原有的胼胝及胼胝痛减弱或消失;30%病人无明显改善;10%病人胼胝及胼胝痛加重。目前无理想方法综合评估患者前足疼痛的最主要原因。通过长期研究和整理,我们发现,影响前足底疼痛主要与治疗有关的因素主要有:跖骨短缩、足肌力量较弱、术后功能锻炼欠佳、术后走路姿势不正确(外侧及足跟走路)、鞋及鞋垫不适合。因此正确指导康复练习可以把前足疼痛的发生率有效降低。

四、跖趾关节功能恢复问题?

跖趾关节的活动度和功能是影响拇外翻患者术后疼痛和步态的重要影响因素。术后应循序渐进地指导患者进行康复练习。如:①术后1-3周以主动活动为主,3-6周应适当辅以被动关节活动练习。必要时医生使用手法松解关节粘连,保证关节的功能康复。纠正患者不正确的步态:阻止患者以足外侧负重,拇趾上翘的不适宜步态。

五、是否能治疗重度拇外翻?

温氏微创技术法可以治疗重度拇外翻。目前重度拇外翻的定义是以拇外翻角和第1,2跖骨间角的共同增大到一定程度来确定的。微创治疗重度拇外翻需要在术前测量好角度,同时根据患者的特点,如是否存在跖内翻、软组织挛缩、扁平足等情况进行手术的个体化设计,如:软组织松解程度、手术截骨角度、截骨端外移距离和下移距离。原则上拇外翻角度和第1,2跖骨间角越大,冠状位截骨的角度越大、需要合并软组织松解、截骨端推移越大,同时需要使截骨端下移。而且截骨端推移距离大(原则上不超过1/2第一跖骨干宽度为宜),术后需要更严格的管理。总之,治疗重度拇外翻时,需要医生具备更高的综合治疗水平,保证每个环节的顺利实施。

六、微创术后导致拇内翻原因?

主要有截骨、包扎、固定、术后管理不到位所致,如:术中截骨方向及角度错误、裹帘外固定不宜置于过度内翻位。当及时发现拇内翻,应于术后1周内根据X线片情况及时手法复位重新包扎。对拇内翻术后超过3个月无法手法复位者考虑微创或开放截骨或软组织松解、肌腱移位手术。

七、微创手术中软组织平衡问题?

温氏微创技术中应用小切口加手法松解皮肤、皮下组织、筋膜、 跖间韧带、关节囊等挛缩的组织。小切口位于第1、2趾蹼,靠近拇趾关节外侧,通过此切口松解以上组织,然后用手法再次松解,直到被动纠正实验阴性。特别重度的拇外翻患者会因为局部皮肤重度挛缩导致松解后皮肤裂开,比较大的皮肤裂痕可以缝合,比较小的可以不予特殊处理,均可以达到良好愈合。传统手术中需要松解的拇收肌不进行松解,因为截骨端的外移和第1跖骨的部分短缩本身就可以使紧张的拇收肌得到松解。

总之,拇外翻是比较复杂的前足疾病,从某种角度来讲,拇外翻是拇趾跖趾关节慢性、进行性脱位造成的,因此治疗上纠正拇外翻关键在于第一跖趾关节复位。

 个人简介

  温建民,男,主任医师,教授,博士生(后)导师,国内外知名医学专家。毕业于广州中医药大学,早年曾在澳大利亚留学3年。第十一、十二届全国政协委员,教科文体委员会委员,北京市朝阳区人大代表。北京中医药大学东直门医院疼痛推拿首席专家、中国中医科学院望京医院骨关节二科、创伤科主任,享受国务院政府特殊津贴,原卫生部有突出贡献中青年专家,国家中医药管理局骨伤科重点学科学术带头人、中国中医科学院中西医结合骨伤科学科带头人。世界中医药联合会骨关节疾病专业委员会主任委员、中华中医药学会外治分会会长、中国中西医结合学会骨科专业委员会副主任委员,中国医促会养生保健专业委员会主任委员 、中国民间中医药开发研究协会副会长兼骨伤分会会长、中华医学会足踝学组顾问委员、北京医学会骨科常委、北京康复医学会传统医学分会长,巴西中医学院名誉院长。英国剑桥世界名人彔被收彔者,深圳市政府医疗卫生三名工程“温建民教授名医团队“学科带头人。

  学术特色

  擅长中医健康养生调理,精于中西医方法治疗骨折、脱位及并发症;颈、肩、肘、腕、腰、髋、膝、踝、足部疾病,骨与关节疑难杂症。创立微创温氏法治疗拇趾外翻极其相关畸形的中西医结合新方法,处于国内领先、国际先进水平,填补了国内外在此领域的空白,并获国家、省、部级科技进步二等奖和国际金奖。科研成果丰硕,已获国家、省、部级科研成果奖8项,在研课题4项,完成国家省部级课题22项。获国专利5项。在国内外核心期刊发表论文250余篇,著作13部。培养硕士研究生30余名,博士研究生10余名,博士后6名,师承弟子10名。

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