当IVC遇见OVCF

2018-10-10   文章来源:首都医科大学附属北京朝阳医院   作者:李哲 苏庆军 点击量:37 我要说

前言

随着现代社会人口老龄化的加剧,骨质疏松性椎体压缩骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fractures,OVCFs)的发病率越来越高,据统计,全世界每年大约会发生骨质疏松椎体骨折140万例。

椎体内裂隙征(Intravertebral Cleft,IVC)最早见于1978年,Maldague最先描述了此现象:椎体压缩骨折的患者在伸展位时,X线平片上可见塌陷的椎体内可见气体密度暗影,并认为此现象与椎体内骨缺血坏死和椎体内不稳定有关。

近年来,随着影像技术以及治疗手段的发展,国内外出现了许多关于椎体裂隙征的新进研究。文献中的“椎体真空征”(intravertebral vacuum cleft)、“线样椎体内真空”(linear intravertebral vacuum)、“骨内真空现象”(intraosseous vacuum phenomenon)、“椎体内真空现象”(intravertebral vacuum phenomenon)都是IVC的同义词。合并IVC的OVCFs不同于一般椎体骨折,有其特殊的临床特点。

伴有IVC的OVCFs的临床特点


①常发生于非急性OVCFs患者;

②会导致更长时间的背部疼痛,严重者可伴有神经损伤症状;

③偶见于骨折急性期,稳定性比一般骨折较差;

④更剧烈的疼痛,后凸角增大、高度丢失更严重。

IVC的危险因素

①严重的OVCFs容易出现IVC现象:IVC的发生率与大于50%的椎体塌陷呈明显的相关性;

②发生率与年龄呈正相关,与骨密度呈负相关;

③类固醇药物的应用;

④次相邻节段出现桥接骨化;

⑤后凸角每增加5°,会增加裂隙征的发生率。

影像学特点

①1978年,Maldague最先发现并描述了IVC现象;


②在Xray片上表现为:上终板下方线形或半月形的透亮阴影;仰卧位时最明显,在站立位时不明显或消失。(B为站立位,C为仰卧位);


③在CT片上:矢状位和冠状位可见椎体内存在裂缝。与Xray片相比,裂隙更加不均匀、不规则;其诊断率较X平片更高;


④在核磁上:诊断率最高,IVC主要有两种表现:当裂隙内主要是液体时,在T1上低信号,T2上高信号。(见上图)


当裂隙内是气体时,T1和T2相上均为低信号(见上图)。

⑤核磁液体征与气体征:两种观点


•Yu等认为裂隙内液体征象和裂隙内气体征象是压缩骨折后椎体内骨坏死的两个阶段。早期出现液体征,随着塌陷的进展,裂隙周围的松质骨硬化、塌陷,阻止渗出液进入椎体,裂隙内出现气体。

•另一种观点认为,急性期患者伤椎周围水肿严重,患者仰卧位时液体快速积聚在裂隙内,此类患者核磁T2相上呈高信号;而骨折时间较长的患者仰卧位时,液体往往需要更长的时间才能慢慢聚集到裂隙内,核磁显示为T2相上的低信号。

⑥增强核磁:在骨折急性期的诊断率最高


⑦骨扫描:对于迟发性的IVC有一定的早期诊断价值。但是,目前尚无骨扫描对于IVC现象的特异性和敏感性的系统研究。

⑧病理切片检查:骨组织的缺血性坏死。


当椎体裂隙周围坏死的骨组织逐渐增加,发生硬化,这会让术者在手术中穿刺到该部位时,常感觉阻力非常大,当穿刺针尖到达“裂隙”内时,有“落空感”。

IVC的形成机理

①骨坏死:Libicher等的研究中观察了180个椎体压缩骨折的患者的CT和病理检查,12个伴有IVC的伤椎中,11个组织活检发现骨坏死;在13个病理检查有骨坏死的病例中,11个CT上有IVC征。

②假关节形成:


③营养血管受损:


④间盘内气体进入椎体:Lafforgue等发现,发生椎体内气体裂隙的椎体相邻间盘也常常会有气体现象,提示两者相关。IVC也更常见于伴有上下终板破裂的椎体骨折。椎体内气体中含有约90%~92%的氮,这与来自邻近椎间盘的气体成分基本一致。

Kummell病 = IVC?

①Kummell病的三个临床阶段:

a.脊柱受伤后背部不同程度的疼痛;

b.疼痛消失,患者进入完全无症状期,可以正常参加劳动;

c.数周或数月,甚至若干年后患者出现背部疼痛并伴发后凸畸形。

②IVC患者不应该被诊断为Kummell病 ,更不该把两者画上等号。

Kummell病最初报导于1978年,描述仅限于临床表现。Young等专门对1950-2002年的文献进行回顾,仅有5例患者的症状符合严格意义的Kummell病。Swartz等认为Kummell病应当是受伤早期X片阴性,一段时间后才出现椎体塌陷伴IVC的出现。

治疗

①PVP:大多数文献报道伴有IVC的OVCFs经PVP治疗后,平均VAS评分明显改善。

a.Kim等报道PVP治疗伴有IVC的OVCFs术后一周有效率为69.6%(16/23),术后1月有效率65.2%(15/23)。

b.PVP术后,后凸角、椎体不稳明显改善;末次随访伴有IVC的OVCFs末次随访高度丢失严重。

c.Chen等发现PKP术后IVC患者功能改善明显,后凸及椎体高度改善明显;IVC组较非IVC组,术后即刻椎体高度恢复更多。

②PKP:

a.Fang等发现,伴IVC的OVCFs术后疼痛减轻明显,后凸、椎体前缘恢复明显;术后2年,IVC组易发生椎体再塌陷;建议对于伴有IVC的压缩骨折,应延长随访时间。

b.Niu等的研究显示:PKP可以明显缓解疼痛、改善后凸和恢复椎体前壁高度。对比了裂隙内气体与液体征,发现裂隙内液体征组术后能获得更好的后凸改善和椎体前缘高度恢复。

③PKP与PVP对比:


a.Kumar认为:PVP与PKP都能明显缓解疼痛、改善功能,提高患者生活质量,PKP的远期结果优于PVP

b.Zhang等对比了PVP和PKP治疗的术后疗效:两组术后疼痛缓解、椎体高度恢复和后凸改善无差异;

c.PKP手术时间较PVP长,但PKP术后骨水泥渗漏较少。

术后并发症

①骨水泥渗漏:对于椎体强化术后骨水泥渗漏率,各个文献报道不一(7.1%-75%):

a.骨水泥渗漏中以椎间盘内渗漏最为多见;与注入骨水泥量关系密切。

b.IVC是否是骨水泥渗漏的危险因素,目前暂无定论。


②椎体再塌陷:伴有IVC的椎体骨折术后易发生椎体再塌陷。

1)注入IVC的骨水泥是实心的:实心的骨水泥不能与周围的骨质相互融合,分散压力,而是使压力集中于周围脆弱的骨质。

2)严重的再塌陷会常见于IVC的非骨水泥强化区。

术后并发症的预防

①经双侧穿刺,精确定位;

②术中患者过伸位

③高粘度、高压力注入骨水泥可以更好的复位椎体

④多次注射法:先少量骨水泥封堵皮质破损,再大量注入高粘度骨水泥

⑤术中一旦发现渗漏,应立即停止注射


作者简介



李哲

北京市丰台区南苑医院骨科,医学硕士

毕业于首都医科大学,师从首都医科大学附属北京朝阳医院骨科苏庆军副教授。


苏庆军

首都医科大学附属北京朝阳医院骨科 主任医师、副教授、硕士生导师

中华医学会骨科学分会骨质疏松学组委员

中国医师协会骨科医师分会骨质疏松专业委员会委员

中国医师协会中西医结合医师分会脊柱伤病专业委员会委员

中国康复医学会骨与关节及风湿病专业委员会委员

中国老年医学学会骨与关节分会第一届委员会委员

中国康复医学会骨与关节及风湿病专业委员会脊柱非融合学组委员

首都医科大学骨外科学系骨质疏松学组副组长

北京市、浙江省、湖南省、河北省自然科学基金同行评议专家

《中国医师进修杂志》编委

《美中国际创伤杂志》编委

2008年4月1日-2008年6月1日   Fellow of AOSPINE  Center for spinal disorders , Denver, USA

2010年做为课题负责人获北京市自然科学基金:基于高压氧对脊髓损伤与修复的机制研究(7102062)11万元;

2012年做为课题组成员获国家国际科技合作专项项目:中加合作高压氧治疗脊髓损伤的基础与临床研究(250万元),20万元。

2016年做为分课题负责人,北京市科委2016年度科技计划重大项目(SCW2016-29),脊柱脊髓损伤院前院内急救方案和规范研究,15万元。

以通讯作者在The Spine Journal、Spine、Chinese Medical Journal、International Orthopaedics等杂志发表SCI论文5篇,以通讯作者和第一作者在中华外科杂志、中华手外科杂志等核心期刊发表论文20余篇。

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