治疗篇|如何提高骨肉瘤患者的生存率?

2019-01-15   作者:上海交通大学医学院附属瑞金医院 沈宇辉 点击量:13 我要说

骨肉瘤是原发性恶性骨肿瘤中最常见的肿瘤之一,目前总体治疗后5年生存率占65%左右,10年的生存率约40%左右。

在具体治疗中,有很多需要注意的地方。比如,骨肉瘤手术后,复发和转移如何早期发现?在骨肉瘤肺部转移后如何有效治疗挽救生命?在化疗中并发症和危及生命的情况有哪需要注意的地方?如何定期检查复发和转移,如何有效检查?哪些情况预示着生存率不好?哪些情况预示的预后较好?

这些问题的回答,大多数的书籍和网络上没有确定的信息,也没有给出临床上实际的经验和具体办法,也很少有医生或文献会给出这些实际上患者很关心却无从知道的信息。显然知道这些信息和注意要点极其重要,在某些时候,可能是挽救患者生命的。

骨肉瘤患者术后一般需要化疗,在化疗中,首先要注意的是早期发现可能的复发或转移,其次是注意避免化疗的毒副作用及严密监测各类指标,这些是患者和家属必须知道的一些常规事项。

如何早期发现骨肉瘤术后局部复发、肺部转移及骨转移?

答案是必须严格定期检查。

具体做哪些检查,为何要做这些检查,这些检查的频率是多久一次?检查后发现问题后如何处理?

首先,每三个月做一次肺部CT,因为影响骨肉瘤生存率最大的影响因素是肺部转移,所以必须定期了解是否存在肺部转移。

薄层肺部CT是最佳的方法。由于骨肉瘤大约90%的复发和转移发生在两年以内,所以在骨肉瘤术后两年以内严格的进行这些检查和定期检查,是非常必要的。

对于骨转移的筛选性检查是骨扫描,一般而言骨扫描不需要三个月做一次,6或12个月做一次骨扫描就足够了。肺部CT和放射剂量和骨扫描的危害性客观存在,但总体危害性不大,所以做这些检查的性价比还是不错的。

除了肺部CT和骨扫描检查以外,MRI检查很重要。MRI对于软组织的敏感性很高,所以一般用于骨肉瘤切除部位的检查。

如果有假体存在,在可以做假体周围的MRI检查,这类假体周围的MRI不同于普通MRI,由于MRI在假体金属周围会产生伪影,而采用特殊序列的假体周围MRI,则可以避免这些伪影,从而早期发现局部复发可能。

发现局部复发可以再次切除,如果极早期检查发现局部复发,完全可以切除。任何部位的复发或转移(除了肺部),都可以采取MRI检查,MRI没有危害,而且可以做阴性排除,所以是非常好的检查之一。

对于肺部转移的骨肉瘤如何处理呢?

主要是三个以下的肺部转移灶,如果在化疗或靶向治疗下,不发展新的转移灶出来,原来的病灶变化不大,则可以考虑胸腔镜下切除,胸腔镜是微创手术,术后恢复很好。目前也有学者认为骨肉瘤三个以上肺部转移灶,如果可切除,在靶向药物或化疗药物控前提下,也可以手术切除,但该观点依旧需要时间论证。

如果肺部转移灶很多,则一般不手术治疗,目前从我们的临床经验来看,靶向治疗具有一定的效果。特别是爆发性肺部转移灶和迅速长大的肺部骨肉瘤转移灶,靶向治疗可以有效控制其病灶发展。

根据我们的经验,这些患者使用靶向治疗,大多数还活着,有部分患者肺部转移灶变小了,数量不在增加,维持着与瘤共存的情况,患者可以生存着,但具体这些靶向药物治疗下骨肉瘤具体能够延长多久的生命,目前还缺乏最长的随访时间和最终的结论。

在化疗中有哪些需要注意的呢?

主要注意的除了上述的肺部转移和骨转移或局部复发的三个月一次的严密检查以外,还有化疗的毒副作用的严密监测和及时处理。

主要常见的毒副作用包括,白细胞和血小板下降,前者容易产生感染或败血症,后者容易产生自发性出血。这两种情况都是导致患者死亡可能的,所以必须密切注意。

一般而言在化疗后10天左右是毒副作用最强烈的时候,这个时间点必须检查血常规、电解质和肝功能和肾功能,如果发现危险值,必须马上处理。

比如白细胞低到危险值,需要立即注射升白细胞药物,肝功能异常需要使用保肝药物,肾功能异常则要注意化疗中水化治疗和用药注意进一步肾功能损害表现。

此外,在化疗中如果肿瘤再增大,可能是化疗不敏感造成的,往往预示着预后不佳,有些时候根据医生判断,可以考虑尽早手术治疗。

化疗本身会对人体免疫力打击,这对于骨肉瘤而言是不利的,所以适当采用免疫增强的辅助性治疗是可行的,比如采用胸腺肽治疗或者中药促进免疫力,适当的这些治疗虽然没有文献证明其疗效一定如何,但对于一部分患者在没有危害情况下,是值得尝试辅助性治疗的。

在骨肉瘤的治疗中,及时发现问题,如局部复发、骨转移、肺转移、化疗副作用等,及时针对性的治疗和处理,有部分患者有机会增加生存率的。

所以,患者和家属需要知道骨肉瘤的治疗不是手术和化疗结束就是治疗结束,而是需要严密观察检查随访,并有效及时正确处理,这是科学而且有利于患者的。

上述意见是总体性的,具体而言,还是需要根据患者具体情况,根据医生了解的实际情况进行处理。本文仅提供治疗方面的参考意见。



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