关注这8个部位,避免掉入骨肿瘤手术的“陷阱”

2019-01-21   作者:上海交通大学医学院附属瑞金医院 沈宇辉 点击量:6 我要说

前言

骨肿瘤手术包括软组织肿瘤或骨肿瘤等,不少医生随着手术量增多,水平也越来越高。术后血肿或因引流量大或极端情况下,术后出血常常需要再次紧急手术,这些情况很多临床医生总会遇到的。但这些手术前后往往非常顺利,那么问题到底在哪里呢?本文通过阐述“骨肿瘤手术最后的10分钟陷阱”,分析这些紧急手术的原因并讲述如何避免这些并发症。

(以上单独分框,以下是正文)

在现代手术中,外科医生一般采用电刀电凝止血,所以手术效率高很多;在过去一般采用结扎技术。

在四肢、骨盆等骨肿瘤手术中一般无名小血管电凝止血就足够了,但是有些无名血管或有名血管等比较固定的血管分支。如果手术中破口了,由于小血管局部收缩加上麻醉控制性低血压状态的原因,术中可以一点不出血,但是术后麻醉结束后,收缩的血管扩张,血压上升后就会导致血肿产生或出血或引流量很大。

这种情况虽然不是手术后每次发生,但是发生概率存在,一旦发生就会产生比较严重的术后并发症和问题。以下针对每个部位手术中必须注意的几根小血管或分支,进行具体处理原则的阐述:

(1) 膝关节股骨远端肿瘤手术中,在股骨最远端的位置有3-4根股动、静脉的直接分支,手术中必须结扎,如果手术感觉太顺利,手术结束前必须花10分钟进行放止血带,并仔细检查结扎是否牢靠。

(2) 在膝关节胫骨近端的手术中,在腘动、静脉分叉处除了有经前血管以外,还有2-3支分叉的小血管,必须严密结扎,确认无误。手术结束前放开止血带处理,并反复确认,否则术后引流量会较大。

(3) 在胫骨近端肿瘤假体手术中,腓骨侧位置,无论是腓骨切除或不切除,在腓肠肌瓣翻转覆盖前,注意该位置经常会有小血管出血,止血建议结扎,而不是电凝处理,这是术后引流量较大得原因之一。

(4) 在股骨近端肿瘤手术中,臀大肌切除止点的下方一直有一根横血管,虽然这是一根不算粗大的血管,但是经常有小血管的更小分支破口,手术结束时候往往有一丁点渗血或无任何出血,但这是危险的,必须结扎。由于该血管阻断不会造成后果,所以建议结扎处理。

在髋部手术中,髋臼下方的软组织和关节囊位置,或在股骨颈后外侧的位置往往会有小血管,需要注意结扎。因为出血压力高是术后引流液再增多的原因之一,也是术后血肿的原因之一。如果采用S-N切口的,则在股动脉血管直接分支注意结扎。

(5) 在股骨近端手术结束后,肌肉内血管收缩着,术后是血肿的主要原因,所以在该处肌肉切除处理中必须注意,最好部分结扎而不是电凝止血,暂时不出血是假象,术后会出血的。

(6) 在肱骨近端手术中,有两支横向血管,一支在肱骨头和肱骨干结合部位,一支在三角肌骨结合附着点附近。一般手术中都是简单电凝止血,但是最好采用结扎止血,因为这两支小血管血压比较高,术后电凝处理后,术后出血引流液会增加,有可能会出现较大血肿,这些都是术后并发症的原因。

在肱骨头关节囊的内侧面的位置,往往有来自肱骨动脉直接分支的小血管,建议结扎确切,不要电凝止血就混过去,这些都是临床上必须注意的细节。

(7) 骨盆肿瘤手术中,主要造成术后血肿或引流量大的位置主要是三个。一个是靠近坐骨神经出口的臀上血管及髂静脉直接小分支,这个位置血管如果术中不出血,一旦术后出血就是巨大血肿。

第二部部位是前列腺、膀胱侧面的位置,这里的血管丛不要电凝,必须缝扎,而且不要结扎,因为基本很难结扎,这个位置出血也如涓涓细流,不好控制。

最后一个是很多人不注意的位置,在臀大肌处,沿着坐骨神经或在坐骨支结合部,会有几支小血管,这里注意必须去寻找到出血位置,并结扎确认,如果不注意,术后回到病房可能存在潜在的问题。

(8) 还有一类手术,术中太顺利不出血,但术后引流量极大。这就是髓腔开放手术,包括各种病灶刮除、植骨、内固定的手术,往往手术出血不大,但术后引流量很大。

这部分护理工作也是要注意的。手术中,医生必须严密将髓腔的切口处理好,术后加压包扎,引流管负压力不要太大,这些细节临床工作会减少很多并发症和副作用。

骨肿瘤手术顺利,但术后引流液大或血肿等并发症多,是骨肿瘤医生面临的最后10分肿的陷阱,所以在骨肿瘤手术结束前,应该放开止血带,仔细进行止血处理,上述这些位置和小血管务必一个一个去确认找到结扎处理,务必避开这些陷阱。

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