4方面谈骨肿瘤活检,小手术中遇见大问题

2019-01-30   作者:上海交通大学医学院附属瑞金医院 沈宇辉 点击量:41 我要说

导语:

活检手术一直被认为是一种小手术,很多医生认为活检是小手术,住院医生做就行了。但是,在美国骨肿瘤标准教科书上,对于骨肿瘤活检有足足一个章节的讲解,,并对各种并发症和技术操作细节作了详细的阐述,最后一段明确提出,骨肿瘤活检手术必须是骨肿瘤专业医生做。

为何一个小小的骨肿瘤活检手术需要这样大费周章呢?骨肿瘤应该如何正确的切开活检?哪些具体细节必须注意?还有哪些手术环节中必须确保的小技巧?切口如何入路最安全?如何严密缝合和减少活检通道的污染和范围?有哪些具体措施可以有效减少活检手术后血肿发生?本文将针对以上问题一一进行详细的阐述。

关于骨肿瘤

临床上,骨肿瘤很难通过CT、MRI或X片等直接鉴别良、恶性,所以手术活检、病理检查往往是必须的。

由于骨肿瘤和软组织肿瘤与肺癌、乳腺癌等不同,一般恶性肿瘤很少有大量成骨表现,但是骨肿瘤中往往有大量成骨、破骨或软组织混合。穿刺活检虽然在不少骨肿瘤中有效,但有时候由于骨肿瘤成骨、异质性很强等原因,导致骨肿瘤穿刺困难或出现不准的情况,因而切开活检取病理在很多时候是必须的。

活检手术一直被认为是一种小手术,很多时候认为住院医生做就行。但是,在美国骨肿瘤标准教科书上,对于骨肿瘤活检有足足一个章节的讲解,针对各种并发症和技术细节作了详细的阐述,并在最后一段明确提出,骨肿瘤活检手术必须由骨肿瘤专业医生做。

为何一个小小的骨肿瘤活检手术需要这样大费周章呢?原因在于骨肿瘤活检手术一旦有错误或出现问题,后果是灾难性的,比如取材点不对、活检伤口感染血肿、活检处肿瘤疯狂生长、活检切口与未来手术切口不一致导致手术麻烦或肿瘤容易复发、活检通道污染血管神经导致无法保肢手术等。

关于穿刺部位

骨肿瘤活检之前的CT、MRI或X片分析是很重要的,这个重要性表现在:影像学分析决定采取切开活检还是可以穿刺活检,以及活检的具体的部位、细节等。

由于骨肿瘤存在较强的异质性(骨肿瘤异质性的意思是说,在骨肿瘤内部有的地方是恶性肿瘤细胞,有的地方可能是正常的组织细胞,不同的肿瘤内部有不同的肿瘤细胞成分),所以活检取材需要多点取材,而且最好是在高度怀疑肿瘤的组织中取材,否则,可能无法取到真正的骨肿瘤的肿瘤成分,这样会导致活检失败或病理学诊断失败。

关于活检切口选择

骨肿瘤活检的切口选择非常重要,活检切口选择需要和未来的手术切口最好保持一致,这样可为下次手术做好充分准备,从而减少手术肿瘤污染、复发等概率。

其次活检手术切口选择的入路与普通手术入路不同,普通手术一般要求在肌肉间隙中分离处理,而活检手术要求在肌肉肌腹之中切入,原因在于活检手术的原则是:尽量减少污染的组织的间隙,在肌肉肌腹之中入路缝合肌肉后,仅污染一个间隙或间隔,而在两块肌肉之间入路就会污染两块肌肉,而且未来手术切除边界或范围就很难控制了。

基于同样减少污染的理由,骨肿瘤活检的入路不允许经过重要血管及神经组织解剖区域,因为这些神经或血管污染后,未来手术将会面临很大麻烦,且容易术后复发。这是完全不同于普通手术切口入路的关键要点(具体的不同部分的解剖结构的活检入路解剖位置,未来会在骨肿瘤活检视频中介绍,敬请关注)。

关于活检及缝合

骨肿瘤活检最常见也是影响较大的并发症是术后血肿,如何有效避免骨肿瘤术后血肿是一门技术活。

如下的细节需要特别注意:

(1) 最重要的事,主要在骨肿瘤髓腔打开后,髓腔必须填塞,这个点很多医生都知道,但是有的医生可能不知道,髓腔在止血带放掉后内部压力是很大的,一般的骨蜡填充后被冲出来的概率也是存在的,这会形成血肿。

所以髓腔内的填塞,建议参照以下几个步骤:首先采用骨蜡在骨髓腔内部填充,主要把肿瘤取材位点骨髓内的骨小梁或者肿瘤创面进行一个初步的填充封闭,然后采用止血纱布或任何可填充物进行第二道填充,这个填充层次是减少髓腔内压力的缓冲机制。之后再填充骨蜡封闭骨窗开口。这步骤中需要注意一点,填充髓腔的的感觉必须是实实在在,这是靠谱的做法。

(2) 骨肿瘤活检的缝合是非常重要的,这不仅是减少术后血肿的关键操作,也是减少肿瘤污染的重要操作。

缝合切口必须从骨膜、骨组织表面的组织、肌肉层次、深筋膜、皮肤,一般至少3-4层结构缝合,每一层必须非常严密,缝合的间距建议小于0.5cm,不要太宽,原因是这些层次和缝合间距,可以有效阻挡血肿的出现或血肿爆出到皮肤。

在缝合之前,必须将止血带放掉后严密止血,确保在止血带放掉的自然状态下没有任何出血点。

关于缝合的横向距离,要求越小越好,原因是缝合的范围就是将来手术必须切除的范围,如果范围太大,将来手术切除软组织范围过大后,覆盖会成为一个严重问题,也可能因为切除潜在污染范围不够而容易肿瘤复发,这在临床上是非常实际的问题。

小结

有些医生认为自己活检手术没有出过问题,觉得是个小手术很容易操作,实际上没有出问题的最大的可能是因为做得各类活检手术太少的缘故,如果做了几百台甚至上千台的骨肿瘤活检手术,依旧几乎没有并发症这才是靠谱的。总之,骨肿瘤活检手术虽小,一旦出现问题,可就是大问题,临床医生必须引起重视和注意。

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