关键!骨与软组织肿瘤手术切除边界问题

2019-02-12   作者:​上海交通大学医学院附属瑞金医院 沈宇辉 点击量:36 我要说

在外科医生手术质量中,最关键的一件事,就是肿瘤是否切除干净了。在医学中,骨肿瘤或软组织肿瘤的手术是否切除干净,最关键的是手术边界的问题。这个问题由来已久,是一个古老但一直存在争议的核心问题。

几乎每一本相关教科书都谈及了肿瘤手术切除中关于“间室的概念”,但是外科手术边界又谈及了“肿瘤边缘距离问题”,实际上,这是两个完全不同的概念。

第一部分:间室和肿瘤边缘距离问题的问题

间室是指天然的屏障的概念,也就是说在“一个间室就是一个天然封闭的屏障”,关节囊、肌肉、深筋膜、骨结构、骨间韧带等都是天然的“间室的屏障”,这些屏障组成了一个封闭的微环境,可以被称之为“间室”。间室是天然的阻止骨与软组织肿瘤,所以手术在间室以外切除。

间室的概念在四肢的横截面上是可行的,但在肢体纵向空间(比如解剖中不同肌肉之间在股骨远端到近端都在一个间室中,根本无法隔离间室)上是不具有临床现实性的,原因是肌肉或间室之间的空间在四肢纵向解剖学上,都是相通的,也就意味着间室的概念在这里是失效的。

这个时候不得不谈及关于外科手术边界的距离问题。外科手术肿瘤切缘的距离问题,起源于外科腹部手术。这其中并没有间室严格的分割问题,只能以离开肿瘤边缘的距离来定义手术安全切除边界问题。

不同肿瘤学中针对切除距离,分了3cm,5cm,7cm等不同的肿瘤边缘切除的距离,这些具体的距离与肿瘤本身的解剖位置和生物学特点有关,在不同的外科领域中不可混用。早期临床研究证据支持这些肿瘤边界的距离有一定的安全有效性,所以临床上被认可下来,运用至今。

在四肢骨与软组织肿瘤手术切除边界问题上,必须同时考虑到“间室问题和外科手术肿瘤的切缘的距离问题”。在四肢的横截面上,无法采取外科距离参照切缘,只能采取间室概念(原因很简单,就是各自3cm或5cm,一个立方体体积,基本上没有四肢可以保留下来了,所以不可行)。

临床证据表明这种间室概念下肿瘤隔离屏障是安全可靠的,所以采用间室概念作为手术切除的参照。

在四肢肢体的中轴(纵向)方向上(就是肿瘤的近端和远端的切缘问题上),临床上可以采用外科手术边界距离的参照,原因在于肿瘤很多通过淋巴管逐层转移或局部扩散的(当然也是很多肿瘤是直接血运转移的),大多数术后复发的骨与软组织肿瘤距离肿瘤瘤体不远,说明肿瘤边缘距离和间室概念两者必须结合运用于临床。

所以,骨与软组织肿瘤手术的切除的干净与否,是手术医生对“间室和肿瘤边缘距离”的理解深度和操作水平决定的。

第二部分:何为严格的间室隔离边界概念呢?

大多数的骨与软组织肿瘤的纵向解剖近端和远端的边界安全距离在3-5cm左右,而在横截面的间室中,需要严格间室的安全边界概念操作。但是,何为严格的间室隔离边界概念呢?这是一个很值得探讨的临床实践问题。

在临床手术实践中,如果把肌肉(间室屏障之一)全部切除了,就留不下什么,等于变成截肢手术了。但是如果深入理解间室的具体含义,则不会这样。

一块肌肉的分为三层结构,两层是肌肉腱膜,其中一层是肌腹,所以一块肌肉理论上就是三层隔离屏障,一个关节囊只有一层隔离屏障,一个深筋膜也是一个隔离屏障,肿瘤假膜或者包膜实际上也是一层屏障。这些具体的屏障就是间室组成的屏障,根据这些屏障去定义四肢骨与软组织间室的概念,就会显得很自然且具体,手术操作就会容易有参照实现了。

由于四肢骨与软组织肿瘤生物学特点不同,所以关于屏障、间室、肿瘤边界安全距离等都是不同的。教科书为了方便和简化,一般都不进行不同肿瘤细节的划分,实际上,临床工作中必须进行细节分类的。

目前没有类似的临床研究论证这些具体边界问题,原因在于不同患者之间的影响因素太多,这也是为何对于骨与软组织肿瘤边界问题一直存在一些争议的原因所在。

一般而言,肿瘤体积很大,突破很多主要的间室,MRI显示肿瘤边缘水肿高信号区域很大的,往往手术不容易切除干净,肿瘤也容易复发。

此外,考虑到肿瘤的淋巴流向是从远端往近端流动的,所以,在肿瘤的近端切除范围需要比远端的边界切除范围的距离略大一些,这是由于在四肢中组织间隙结缔组织疏松,可能是肿瘤扩散的渠道之一。

所以,如果手术切除范围可行的话,建议在四肢骨与软组织肿瘤近端的切除距离略大于肿瘤远端的边界,理论上可能会减少一定的复发(注明:目前没有临床数据,需要临床研究证实)。

不管如何说,所谓R0切除肿瘤的边界足够范围,在实际手术操作中,确实需要间室的概念和肿瘤边界距离的概念的同时运用,这样临床诊疗中才是可行的,否则争执于概念,恐怕是空谈。

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