脊柱显微手术中控制术出血三步曲之细致的手术操作

2019-06-12   作者:北京中日友好医院 邹海波 点击量:181 我要说

任何外科操作都必须采用最精准的手术技术,最大程度“保护”组织,成功的显微手术技术可以做到相对不出血,必须遵循该项基本原则。我们建议可将手术过程划分为两大部分:(1)显露;(2)椎管内操作。下面也将围绕这二个手术阶段进行介绍。

椎管外的手术操作—显露

操作速度与软组织牵开是这一手术阶段止血的要点。术者应在短时间内迅速完成皮肤、筋膜的切开以及肌肉的骨膜下剥离,并将其牢靠的牵开,同样,肌肉骨膜下剥离后也应该即刻使用自动拉钩稳妥地牵开椎旁肌肉。加快操作速度并迅速将切开组织牵开,可以将出血降到最低,这其实上是最原始止血技术——直接压迫法的体现。我们通常在完成显露并放好牵开器之后再移入手术显微镜。

电凝

在显露的过程中如果出现出血,常用的有单极电凝(最常用)或双极电凝两种。双极电凝是硬膜外间隙进行止血的可行方法。

电凝

双极电凝镊应细心将其保持干净,这样才能发挥正常功能。使用时双极电凝镊尖及附近的组织应进行冲洗保持其湿润,这样电凝效果最佳。硬膜外静脉丛开始显露时动作要轻柔,需要时应使用钝头的双极电凝镊,设在较低电压条件下将其电凝。

只对那些影响充分显露的硬膜外静脉丛进行电凝,其余的静脉丛-脂肪结构应保留完整以便将术后纤维化减少到最小程度。硬膜囊、神经根上被覆的静脉结构很少需要进行电凝。

电凝效果展示

如有必要,操作则需特别小心,不要损伤深面的神经结构和/或神经根袖附近的硬膜,这些结构的损伤会加重神经根的受压。如果患者既往有手术史,硬膜外有大量富含毛细血管的纤维疤痕组织,使用双极电凝很容易控制出血。

清楚关节突关节周围动脉的走行,在引起该血管出血之前避开或将其电凝,是控制术中出血的重要部分。

图1 A:每个腰椎节段都有自主动脉发出的一对腰节段动脉供血(箭头),但L5的节段血管由髂腰动脉发出。B:成对动脉箭头)向后走行供应椎管及椎旁肌。

在椎间孔处腰动脉发出3条终末支:

(a)前支,经横突前面、腰方肌表面走行至前腹壁;

(b)中支(脊髓动脉),进入椎间孔供应椎管壁及椎管内结构;

(c)后支(肌动脉),向后走行至峡部外缘,就在其即将抵达峡部之前,后支发出了关节突关节支。

图2 A:节段动脉(A)发出三个终末支,前支(B)、后支(C)及中间支(D)。B:中间支发出的终末支有:1、至神经根的分支;2、至后方硬膜及椎管的分支;3、至前方硬膜及椎管的分支。

后支紧邻峡部外缘这一位置关系是比较恒定的。显微手术暴露过程中如果需要显露峡部外缘,该血管需要电凝。后支到达峡部外缘以后,继续向后走行营养后方的椎旁肌。

图3 后支(肌肉支)穿出横突间韧带,正好位于峡部外缘及穿出神经根腋下。

椎管内操作步骤

如果你在对神经组织进行操作或处理椎管病变时,椎管内满是出血,这无疑是一场灾难。预防这种情况的第一步是在打开黄韧带进入椎管之前,确保所有出血已得到完全控制。

静脉出血是椎管内出血的主要来源。静脉系统中最麻烦的是椎管内前静脉,这些静脉较深、一般位于神经组织的腹侧,因此难以电凝止血且有损伤神经组织的风险。尽管有一些双极电凝使用技巧,但往往仍需采取其它方法来控制出血,比如吸引器、脑棉片等。

手术止血技巧

临床上,掌握一些必要的手术止血技巧,会使操作更加流畅。

(1) 牵开神经根可能会引起神经根或硬膜囊深面出血,这时用神经根拉钩向下轻施压力以压迫深面的硬膜外静脉丛,可暂时控制出血;

(2) 通常在椎间盘摘除术结束时,放开神经根和硬膜囊后可产生足够的压力压迫静脉丛进一步止血,这种情况下没必要使用双极电凝烧灼血管止血;

(3) 如果硬膜外出血难以控制且椎间盘突出较大,此时可以先细心地摘除破裂椎间盘,椎间盘摘除后静脉系统压力降低,此时往往能减少出血;

(4) 有时却可出现正好相反的情况:解除神经根或者硬膜囊压迫后,反而出现明显的硬膜外出血,遇到这种情况时可用棉片填入硬膜外间隙以压迫静脉丛止血,但操作时一定要小心,不要损伤神经组织;

(5) 如果硬膜外出血顽固不止,手术医生应该想到是否有腹压过高、膀胱充盈等引起静脉丛压力增高;

硬膜外间隙及椎旁肌应认真止血,其有助于降低术后疼痛、肌肉痉挛并减小硬膜外间隙纤维化的可能。关闭切口前,先减少腰椎屈曲度对止血有一定帮助,它可以使椎板间隙变窄、促进难以抵达的硬膜外静脉丛的止血。

化学制剂止血

随着医学的发展,一些化学制剂目前已被研发出来,可用于控制出血,不需要结扎血管,最常用的三种是带或不带凝血酶的明胶海绵、可吸收止血纱布和微纤维止血胶原。

(1) 明胶海绵

明胶与血液的接触可导致血小板凝聚,能够肿胀并对神经根施加压力,产生“机械填塞效应”。

(2) 可吸收止血纱布

可吸收止血纱布是一种用于体内止血用纱布。具有止血快速、吸收完全、效果可靠等优点。

(3) 微纤维止血胶原

本品为牛皮肤胶原蛋白提取物,具有强烈的亲水性,能够吸引血小板,加速凝血。

小结

显微手术中如出血持续不停或出血突然明显增加,要考虑以下几个原因:

(1)局部止血无效;

(2)局部并发症(大血管损伤);

(3)输血(输入血制品中无血小板)

(4)诱发纤溶亢进(见于DIC);

(5)未知的凝血功能障碍;

(6)败血症。显微手术中上述情况都比较罕见,但较大的腰椎手术中可能发生。

显微手术不是探查性手术。在切开皮肤之前必须有精确的手术方案。但如果术前无充分准备、术中无正确方法进行彻底止血的话,在血泊中任何精心的手术方案也会付之东流。

针对术中出血控制,我们分三部分内容,主要针对低血压麻醉、术中体位摆放及精细的手术操作进行分别论述,以期对医生的临床工作有所帮助。

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baojialibeijing #1
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发表于:2019-06-25 13:06:28  IP:111.196.4.135