椎间盘造影在盘源性腰腿痛神经定位中的应用

2019-08-02   作者:北京市海淀医院 李健 点击量:29 我要说

腰椎间盘突出症(LDH,lumbar disc herniation)的疼痛定位诊断,对于脊柱或疼痛科医生来说是临床工作中的重难点,准确的疼痛来源定位是临床制定手术计划的第一步。

对于多数单节段腰椎间盘突出的患者,入院后根据其主诉、查体、辅助检查,可明确定位;然而对于多节段的腰椎间盘突出,当体征、症状与影像学特征不相符时,就会出现诊断困难、误诊误治以及过度治疗的情况,尤其是对于高龄难以耐受全麻开放手术的LDH或腰椎管狭窄患者,选择较为微创的腰椎内镜手术治疗的前提之一就是准确的节段定位。

古人云:“不破不立,不塞不流,不止不行”。要想进行精准的疼痛定位,应用各种手段诱发并复制疼痛是较为准确的方法。作为脊柱微创医生的“两把刷子”,“激发性椎间盘造影术(Provocation Discography)”和“选择性神经根造影封闭术(Radiculography and blocking)”应运而生。

1.激发性椎间盘造影术

激发性椎间盘造影术分为椎间盘造影术(Discography)及椎间盘刺激(Disc stimulation)。

椎间盘造影术又称髓核造影术,在X线引导下,将一定剂量造影剂注入椎间盘髓核腔里,通过观察髓核和纤维环形态,判断椎间盘的病理特点。

20世纪初,Schmorl将铅丹溶成液体注入尸体椎间盘进行研究;随后瑞典Lindblom用碘司特作为造影剂注入活体间盘;1948 年以后该技术普遍用于诊断椎间盘源性腰痛。

通过给椎间盘内注射造影剂增加椎间盘内压力以诱发患者腰痛症状的技术则称为椎间盘刺激。目前激发性椎间盘造影术常用于诊断腰椎间盘源性腰痛(Discogenic back pain)。

适应证

1. 其他诊断性检查未能提供腰背痛的原因

2. 对拟行外科手术及椎间盘内操作的腰背痛患者进行诊断

3. 评价融合平面以上或以下的椎间盘

4. 多椎间盘病变的病人决定症状性平面

器械及材料

1. 穿刺针(图1):针长15cm,直径18g(18 gauge≈1.2mm),针尖带有斜面,必要时准备直针+弯针(双针技术)。(此穿刺针适用于:中等体型,L1-L5间盘穿刺。对于L5/S1间盘穿刺,则应使用18cm甚至个更长的针头);

2. 造影剂:碘海醇(碘过敏者禁用);

3. 局麻及封闭:1%利多卡因(20ml)+类固醇(曲安奈德);

4. 术区消毒:常规术区消毒铺巾(范围为目标椎体上下各2个节段),严格无菌操作;

5. 术中心电监护;

6. 使用不同大小的注射器以区分(北京市海淀医院微创脊柱中心常用5ml注射器-造影剂,10ml注射器-局麻药,20ml注射器-封闭药物)。

图1

手术注意事项

1. 患者处于轻度镇静或无镇静状态;

2. 选择患者患侧或疼痛较为严重一侧进行造影,且需要与正常间盘进行对照;

3. 术前应详细查体,重点记录可诱发出患者症状的体位或查体方法;

4. 术后数小时避免进行增加椎间盘压力的活动。

手术技巧

1.患者俯卧位,调整C臂于标准位置(图2):

①侧位上椎间隙的上下终板尽可能和C臂的X射线水平;

②前后位透视下将棘突置于椎体正中线上;

③侧位透视下将双侧椎弓根重叠,清晰显示椎间孔结构。

图2

2.穿刺入针点的选择(图3):平椎间隙平面,一般体型者选取中线旁开分别约8cm(L1/2),9cm(L2/3),10cm(L3/4), 11cm(L4/5),11cm(L5/S1因髂骨和横突遮挡,需斜行穿刺,难度较大,必要时需用双针穿刺)为穿刺皮肤进针点。旁开距离取决于患者BMI,原则是使穿刺针以45°角自Kambin三角穿刺至椎体中心。

图3

3.术中透视定位时机(图4):

①针尖到达上关节突上外侧面→正侧位透视(图4-A);

②旋转针尖,将斜面面向关节突表面向下滑行进针1cm后→侧位透视;

③出现皮革样感觉并成功突破后→侧位(图4-B);

④进针至椎体中心后→正侧位(图4-C);

⑤椎间盘造影→正侧位(图4-D)。

图4

诊断意义

1.造影剂弥散状态代表了髓核内结构;

2.后缘渗漏--纤维环裂;

3.复制出同位置下腰痛,且盘内封闭,疼痛缓解--盘源性腰痛;

4.复制出下肢放射痛--LDH,相应节段走行根受累;

5.未引出疼痛,但根性症状高度怀疑该节段问题,行下一节段出口根封闭再次验证。

局限性

1.进行椎间盘造影注射时,徒手注射存在一定的误差,易增加假阳性率,准确的操作应该在推注系统连接测压装置,注射过程中观察压力的即刻变化;

2.穿刺过程中对纤维环的反复穿刺,可能会出现纤维环破裂的假阳性结果;

3.盘内注射复制出根性症状,对诊断该节段腰椎间盘突出症意义较大。如未诱发出根性症状,不可完全排除该节段病变,需结合患者影像学资料、查体体征、选择性神经根封闭结果进行综合评定;

4.既往有学者研究椎间盘穿刺造影术可能会加速间盘退变,但最新文献提出椎间盘造影并未加速此过程。

本篇文章针对激发性椎间盘造影术进行了简单介绍,希望对各位同仁的临床工作有所帮助,在下篇内容中,我们将着重介绍选择性神经根造影封闭术,敬请关注。

参考文献:Zachary L. McCormick MD, Vance T. Lehman MD, Christopher T. Low-pressure Lumbar Provocation Discography According to Spine Intervention Society/ International Association for the Study of Pain Standards Does Not Cause Acceleration of Disc Degeneration in Patients with Symptomatic Low Back Pain; A 7 Year Matched Cohort Study. Spine (Phila Pa 1976). 2019; Jun 27. doi: 10.1097/ BRS. 000000000000308.

作者简介

李健,北京市海淀医院(北京大学第三医院海淀院区)微创脊柱科住院医师,硕士研究生学位,擅长骨质疏松症、脊柱骨折、颈腰椎退行性疾病的诊断及微创治疗。


蒋毅,北京市海淀医院(北京大学第三医院海淀院区)骨科,脊柱微创中心主任,副主任医师。致力于脊柱疾患的诊断与微创治疗。分别于2011年及2014年在德国和美国接受脊柱疾病微创治疗的培训。

核心期刊发表论文20余篇。承担青年基金“微创脊柱内窥镜治疗腰椎间盘突出症的磁共振影像学分析”;吴阶平医学基金会课题“椎间盘纤维环修复”。

参编《腰腿痛临床诊断及治疗》和《经皮内镜腰椎手术外科学(Percutaneous endoscopic lumbar spine surgery)》,擅长内窥镜下及通道下颈腰椎退变性疾病的微创治疗,骨质疏松性压缩骨折的微创治疗。

骨科在线编辑委员会微创专业副主编;《中国医刊》和《中国临床医生杂志》编委及审稿人。

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