新型冠状病毒肺炎疫情防控期间创伤骨科急诊手术处理专家共识

2020-02-22 文章来源:中华创伤杂志 点击量:572   我要说

本文作者

刘静 李卉 周武 刘国辉 张英泽 姜保国 唐佩福 刘国栋 吴新宝 袁志 周方 王天兵 付中国 侯志勇 苏佳灿 余斌 邵增务 夏天 熊蠡茗 方跃 王光林 林朋 陈雁西 倪江东 杨雷 王栋梁 何承建 刘曦明 车彪 李亚明 王俊文 陈明 赵猛 曹发奇 孙云 米博斌 刘梦非 熊元 薛航 胡良聪 胡益强 陈朗 闫晨晨

通信作者

新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia,NCP)是一种新型呼吸道传染病,其病原体为2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)。自2019年12月在我国湖北省武汉市相继发现多例NCP患者以来,NCP已迅速扩散至全国乃至境外部分国家和地区。国家卫生健康委员会(国家卫健委)已将NCP纳入乙类传染病,并采取甲类传染病的防控措施,足见疫情防控形势之严峻。NCP患者早期常无特异症状甚至无任何症状,但这部分患者已具传染性,给临床上早期发现2019-nCoV携带者并采取严格隔离措施带来了巨大困难。人群对2019-nCoV普遍易感,传播途径包括飞沫传播、接触传播,并存在粪口传播和气溶胶传播可能。因此,创伤骨科患者及医务人员均可能感染2019-nCoV。为了保证创伤骨科患者的救治质量,避免在救治过程中出现患者之间、患者与医务人员之间、医务人员之间的交叉感染,坚决打赢此次疫情防控攻坚战,笔者基于华中科技大学同济医学院附属协和医院以及湖北省乃至全国多家抗疫一线医务工作者的救治经验,并结合目前国内外关于抗击NCP疫情以及创伤骨科救治原则的最新文献和循证医学证据,制订本专家共识,重点介绍在NCP疫情防控期间,创伤骨科进行急诊手术时患者管理路径和避免交叉感染的重点防护措施,为各级医院开展创伤骨科患者的急诊手术处理提供参考。

1.NCP概述

2019-nCoV的传染源主要是NCP患者、无症状的感染者和潜伏期患者,传播途径主要是呼吸道飞沫传播和接触传播,气溶胶传播、消化道传播和母婴传播尚待明确。2019-nCoV的潜伏期为1~14 d,但多为3~7 d。临床上NCP患者主要表现为发热、干咳、气促、咽痛、流涕、乏力、腹泻等症状,重症患者多在发病1周后出现呼吸困难及低氧血症,并可能快速进展为急性呼吸窘迫综合征、难以纠正的代谢性酸中毒、脓毒症及凝血功能障碍等。在患者痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物、血液及粪便标本中可检测出2019-nCoV核酸呈阳性。但临床上存在少数患者虽有接触史和典型临床影像学表现,核酸检测仍为阴性。因此,NCP的诊断需结合流行病史、病毒核酸检测和肺部CT检查进行,肺部CT表现早期多发小斑片影及间质改变,并进展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,双肺大部分受累时呈"白肺"表现。NCP患者被分为疑似和确诊两类,临床分型包括轻型、普通型、重型和危重型等四类,临床上根据不同的临床类型采取不同的隔离措施和治疗方案。一般治疗包括卧床、营养支持、监测生命体征与水电平衡、维持内环境稳态、有效吸氧抗病毒治疗及必要时的抗菌治疗等;对于危重患者,必要时可以选择高流量鼻导管氧疗、机械通气(无创/有创)、体外膜肺氧合、循环支持和康复者血浆治疗等治疗方案。在治疗过程中,应当注重并强化中西医的结合,注重中医药治疗深入介入到NCP诊疗的全过程,可有效提高治愈率和降低病死率。

2.NCP疫情防控期间创伤骨科患者急诊手术处理

2.1 总体原则

对于普通患者,尽量避免住院治疗,待疫情控制后择期入院治疗。

对于疑似患者,应及时隔离,并由专门的医务人员进行处理,组织院内专家会诊,按规定进行上报。如确需行急诊手术,应在指定专用负压手术间进行,术后转入指定的具有负压隔离的病房,进行单间隔离,并按国家规定尽快对患者进行病原学检测。如本院无收治传染病能力的,应尽快转诊到就近具有收治传染病能力的医院治疗。对于已排除2019-nCoV感染的患者,可按常规处理。如已确诊,应在确保转运安全的情况下转运至本院专门隔离病房或定点医院治疗。

对于确诊患者,应就地隔离,由院方组织创伤骨科专家会诊,制订相应的救治方案。手术需在负压手术间内进行,且应尽量减少手术间内的物品,使用后的手术间物品及设备需要在院感专业人员指导下消毒,术后患者为避免发生交叉感染,原则上亦应在确保转运安全的情况下转运至本院专门隔离病房单间隔离治疗或转运到定点医院治疗。

2.2 创伤骨科急诊手术指征

创伤骨科患者为高能量损伤引起,常伴有开放性损伤、严重骨折和软组织损伤,需行急诊手术处理,以抢救患者生命和挽救功能。手术指征主要包括:(1)污染性创伤,如开放性创面进行清创缝合、负压封闭引流和冲洗等;(2)出血性创伤,如骨折伴血管神经损伤、部分不稳定的骨盆骨折等;(3)压力性创伤,如骨筋膜间隔综合征的切开减压手术;(4)骨折合并其他严重创伤。

2.3 创伤骨科医务人员的防护

在NCP疫情期间,创伤骨科医务人员在处理患者时,应遵循救人第一,同时妥善保护医务人员安全的救援原则,在保证医务人员安全(包括参与救援团队的整体安全、设备安全、器械安全等)的前提下实施手术和病房管理。因此,创伤骨科医务人员应当遵循标准预防和三级预防的原则,加强个人防护。标准预防是指基于患者血液、体液、分泌物(汗液除外)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的预防措施,包括手卫生、呼吸卫生、咳嗽礼仪、安全注射等内容。分级防护是指基于标准预防,采取接触隔离、飞沫隔离和空气隔离等隔离措施的预防策略。对参与创伤骨科急诊手术处理患者救治的全体人员进行风险评估,从而选择不同级别的个人防护用品。

此外,在此NCP疫情特殊时期,医院与科室应加强对医务人员的疫情防控知识和技能培训,掌握NCP的最新流行病学特征、临床诊治、防控策略及措施;科室应当加强团队建设,增强医务人员责任感与使命感,提升团队凝聚力;科室合理安排人力,保证救治工作的连续性和安全性;医务人员应当积极配合工作,监测健康状况(测体温、上报疑似症状并进行肺部CT检查,行2019-nCoV核酸检测),依靠团队的力量战胜对疫情的恐惧,必要时需接受心理疏导甚至干预治疗。

2.4 创伤骨科急诊手术患者的处理

2.4.1 急诊接诊和筛查:

创伤骨科急诊医师应当采取二级预防措施,在接诊患者后,应当尽快完成2019-nCoV感染的问诊和筛查,同时对患者创伤进行全面评估。首先,应根据NCP的流行病学特征进行问诊以确定患者是否为疑似患者,一旦确定为疑似患者应立即启动相应措施,及时向医院报备,并通报隔离病区、创伤骨科病房、麻醉科、手术室等,组织全院多学科医疗组进行会诊。其次,应当对患者呼吸、循环、神经功能等方面进行全面快速的评估,并通过仔细体检和影像学检查发现全身各个主要系统尚未被发现的损伤,根据评估结果行进一步检查和处理。

2.4.2 影像学检查和实验室检查:

患者及其陪同家属应佩戴口罩。根据体检结果,有针对行影像学检查,对于受伤部位确定或疑似骨折的,应行X线检查,必要时行CT检查。对于疑似NCP患者,实验室检查包括血常规、凝血功能、C-反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率、降钙素原、D-二聚体、生化、动脉血气分析、白细胞介素-6和病毒全套。此外,还应当及时取鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物等标本送2019-nCoV核酸检测。

对于急诊筛查为疑似的患者,需行CT检查。由急诊医师开具申请单,并电话通知放射影像科提前准备好专用CT、X线检查室,检查平台上铺一次性床单,尽量减少检查区域内人员的数量。对疑似患者检查时遵循二级防护,对确诊患者检查时遵循三级防护。转运过程中应加快患者通过时间,避免长时间暴露。在放射影像科医师的指导下,协助搬运和体位摆放,搬运患者时注意保护受伤的脊柱、肢体和骨盆。检查完毕后,放射影像科医师应主动报告结果并及时上传图像。若发现肺部存在2019-nCoV感染影像学特征时,遵循危急值报告流程及时通报参与救治的科室和医务人员。

2.4.3 手术管理:

(1)术前讨论。术前讨论由创伤骨科的高级职称医师主持,呼吸科、感染科、麻醉科等相关科室的专家参与会诊。术前讨论必须明确患者的初步诊断、是否为NCP患者、肺功能分级和传染性、拟行手术方式、参与手术人员、所需要手术器械和耗材、血液制品输注需求、抗生素需求等关键问题。对于NCP重症及危重症患者,应当以挽救患者生命为首要任务,慎重实施手术治疗。(2)患者转运。院内转运应有专用推车,配防护用品、消毒液、快速手消毒剂。对疑似患者转运时遵循二级防护,对确诊患者转运时遵循三级防护。患者必须佩戴外科口罩。院内转运均需医务人员同行,保证运送距离最短、时间最快,避免运送途中停留。(3)麻醉管理。尽量选择诸如局部麻醉或神经阻滞之类的简单麻醉,无法避免使用全身麻醉或椎管内麻醉时,应注意避免患者分泌物的污染。但由于创伤骨科急诊手术患者常为多发伤,多伴有多处软组织损伤、大量失血等,故必要时也采用全身麻醉。患者进入手术室后可使用鼻导管吸氧+外科口罩覆盖的方式进行吸氧。麻醉医师在完成气管插管后一次性插管器具弃入指定垃圾桶,不得带出专用手术间。对患者常规进行心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、有创动脉血压、体温、尿量、动脉血气和凝血功能监测。手术完成后,建议送ICU隔离病房,待病情稳定后再拔除气管插管。采用封闭式吸引系统吸痰。应在良好镇痛情况下拔除气管导管,减少呛咳。(4)术中管理。参加麻醉和手术的人员应尽量少,避免进入其他手术间。手术以抢救生命、控制出血、挽救肢体、减少污染为目的,精简手术操作,减少手术时间,术中应进行全面、有序的探查,避免漏诊误诊。术中手术医师与洗手护士实施三级防护;麻醉医师可采用二级防护,但头面部应加带面屏,防止气管插管时感染;巡回护士可采用二级防护;室内人员在手术中不得离开手术间,室外人员无特殊情况不得进入感染手术间。手术结束后离开手术间人员必须先更换手套,再脱防护衣、脚套并丢弃在指定垃圾桶内,脱手套后用手消毒剂按照"七步洗手法"消毒双手,再脱口罩、防护目镜/面屏等,出手术间后流动水下洗手,时间持续2 min。术后将护目镜、面罩用消毒纸巾消毒后,再用清水纱块擦拭,以备再次使用。所有参与手术人员沐浴更衣后离开手术室。在此过程中,需严格按照要求穿脱防护用品。(5)物品设备及环境防护。物品标识明确,固定在专用手术间,药品和一次性物品单向流动,只进不出;非一次性使用设备、物品必须依据相关规范进行使用后处理。术中应操作轻柔,防止患者血液、体液飞溅造成污染。尽量减少地面污染,地面、物面有污液、污血时及时用2 000 mg/L有效含氯消毒溶液擦拭。(6)术后管理。①对于参与手术的全部医务人员,按照三级防护完成手术,并按规范进行脱、洗、消,全过程没有意外暴露,手术人员可以申请免除隔离。否则参与手术医务人员应进行为期14 d的医学观察,观察期间出现异常应及时就医。②术后手术间关闭层流和送风,使用过氧乙酸或过氧化氢喷雾密闭消毒1~2 h,亦可使用紫外线进行消毒;地面使用含氯制剂消毒30 min后清水拖地;器械台、设备、操作台等表面,使用含氯制剂消毒10~30 min后再清水擦拭。③负压或感染手术间消毒处理完毕,须与感染管理科联系,进行物表和空气采样检测,结果合格方能使用。④手术后器械使用双层黄色医疗废物袋,并用封条扎紧,外贴"NCP"醒目标识,单独放置,消毒供应室规范先消毒、后清洗、再灭菌。

2.5 术后病房管理

创伤骨科病房应当加强患者及家属的宣教工作,宣教患者应积极配合医务人员的各项防护措施和要求,每日定时体温监测、主动报告疑似症状、积极康复。指导患者及家属增强防护意识,坚持正确佩戴口罩、加强手卫生、分泌物排泄物及一次性个人物品等定点处理,减少不必要走动;注意患者保暖,加强营养支持,均衡膳食,规律作息,争取早日出院,且出院后自行居家隔离至少2周。

对于疑似患者,在确诊前,应给予ICU单人单间隔离,实施重症监护治疗。对于确诊患者,为避免患者间的交叉感染,原则上亦应尽可能单人单间隔离治疗,且上述病房均不可使用中央空调,因中央空调的使用可能导致各病房之间气体交换,从而增加交叉感染风险。对患者应确保有效氧疗和脏器功能支持和营养支持,必要时可预防性使用抗生素,若合并细菌感染,则可以经验性或针对性地选用抗生素治疗。激素治疗的应用需要权衡利弊并根据患者病情需要来决定。

患者住院期间若出现发热,除考虑2019-nCoV感染所致外,应注意鉴别是否由创伤或手术后并发症所致,结合患者发热出现时间,各类炎性指标变化(白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、CRP及降钙素原等)及引流管、创面渗液等情况综合判断是吸收热、其他感染或2019-nCoV引起的发热,并予以对症和对因治疗。若患者术后出现呼吸困难、血氧饱和度下降等,也应与肺栓塞等并发症相鉴别。如不能排除2019-nCoV感染的,应当按照疑似患者进行隔离和上报,尽快采集标本进行新型冠状病毒核酸检测,并转到专门的隔离病房或在确保安全的情况下转运到定点医院治疗。同时,应注意防治应激性溃疡、消化道出血、静脉血栓等并发症。而对于体温恢复正常3 d以上,呼吸道症状明显好转,肺部影像学炎性反应明显吸收,且连续2次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少1 d)的患者,可视为临床治愈,此时患者可以正常出院,但仍应继续居家隔离或集中隔离2周。

此外,对于已经出院的患者,建议在不影响疾病预后的前提下,延缓门诊复查;对于确需复查的,需要提前预约并排除2019-nCoV感染,建议门诊复查,尽量避免住院;复查过程中尽量简化复查程序及手段,缩短在院时间。同时,建议患者就近就诊,避免长途奔波,出行时尽量避免人员密集的公共交通,尽量乘坐私家车或出租车,就诊全程需佩戴口罩。

3.总结与说明

华中科技大学同济医学院附属协和医院作为此次抗击疫情的主力军、国家指定的武汉市三家新冠肺炎危重症定点收治医院之一,目前,已提供总计达1 866张的危重症新冠肺炎收治床位,还托管了1 500张床位的江汉"方舱医院"。骨科医务人员亦是此次抗疫阻击战的中坚力量,在NCP患者的救治中获得了许多宝贵的经验。笔者联合湖北省乃至全国战斗在抗疫一线的专家团队,制订此专家共识,以期在NCP疫情防控期间为创伤骨科患者的急诊手术治疗提供一个切实可行且安全有效的诊治措施。当前全国上下都在积极抗击疫情,创伤骨科医师也应当高度重视NCP疫情的防控,在临床工作中提高警惕,规范操作,携手应对。只有科学防治才能阻断病毒传播,争取早日打赢这场防疫阻击战。

本共识仅为NCP疫情防控期间创伤骨科急诊手术的学术性指导建议,不作为法律依据。在患者个体情况与实际临床条件等各种因素制约下,临床治疗方案依实际情况因人而异。随着对NCP认识和研究的深入,本共识部分内容将进一步完善。

致谢(排名不分先后)

感谢石卫星(湖北省鄂州市中心医院骨科)、卢山(湖北省随州市中心医院骨科)、陈升皓(湖北省随州市中心医院骨科)、张小舟(湖北省孝感市中心医院骨科)、罗政(湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院骨科)、郭中华(武汉市东西湖区人民医院骨科)、杨春雷(武汉市黄陂区人民医院骨科)、夏平(武汉市第一医院骨科)、廉凯(湖北省襄阳市中心医院骨科)、鲍同柱(湖北省宜昌市中心人民医院)、梅荣成(湖北省襄阳市中心医院骨科)在本专家共识制订过程中给予的支持。

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