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首都医科大学附属北京地坛医院骨科　张　强

首都医科大学附属北京朝阳医院骨科　张耀申

新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP，WHO命名为冠状病毒感染性疾病COVID-19)是一种新型呼吸道传染病，自2019年12月在我国湖北省武汉市相继发现多例NCP患者以来，NCP已迅蔓延至全国。感染患者数量逐渐增加，随着疫情的发展，此病或许会长期存在。

这些特殊人群发生骨科疾病需要骨科手术治疗的可能性也与日俱增，为避免新型冠状病毒肺炎患者骨科手术时的交叉感染，做好新冠肺炎患者骨科手术治疗时的防护工作，防止交叉感染也成为了当务之急。

本文基于首都医科大学附属北京地坛医院和北京朝阳医院抗疫一线医务工作者的防护救治经验，结合国家卫健委出台的关于新型冠状病毒肺炎防控诊治指南规范，介绍骨科手术时医务人员要采取的防护措施和防控策略。

1.传播途径

NCP的传染源主要是2019-nCoV感染患者，无症状感染者也可能成为传染源，主要传播途径为经呼吸道飞沫、接触、气溶胶传播，消化道等传播途径尚待明确。人群普遍易感，发病潜伏期一般是1～14d，常见为3～7d，最长可达27d。

因此，做好自身防护、切断传播途径尤为重要，尤其是医务人员接触患者血液、体液、分泌物(不包括汗液)、排泄物、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子，为降低医院感染发生风险，应采取的一组防控措施。包括手卫生、使用个人防护用品、咳嗽礼仪等。

研究表明，2019-nCoV对紫外线和热敏感，56℃ 30min、体积分数75%乙醇、过氧乙酸、含氯消毒剂(如：84消毒液)、氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。

2.疑似和确诊患者诊断标准

2.1疑似病例：

流行病学史：

①发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；

②发病前14天内与新冠病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；

③发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。

聚集性发病临床表现：

①发热和/或呼吸道症状；

②具有新冠肺炎影像学特征：胸部影像片早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。

③发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少。

有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意2条。无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。

2.2确诊病例：

疑似病例，具备以下病原学证据之一者：

①实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；

②病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。

2.3新冠肺炎临床分型：

轻型:

临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。约占5%；

普通型：

具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现，约占80%。

重型和危重型：

出现呼吸困难，呼吸衰竭约占15%。

3.门、急诊防护

门急诊医师出诊前首先接受体温监测，在诊室配置方便、有效手卫生设施与相关用品。在安全区域，诊疗过程中全程穿工作服、戴工作帽及医用外科口罩。

落实预检分诊制度，合理设置隔离区域，采取设置等候区等有效措施，一医一患，避免人群聚集，诊疗区域应当保持良好的通风并定时清洁消毒。

医务人员严格执行标准预防，根据暴露风险选择个人防护装备。

一般门诊医务人员：

落实预检分诊制度，从事诊疗活动期间均应穿戴工作服、医用外科口罩，并定期更换，根据情况选择性工作帽(一次性)，注意手卫生。

急诊医务人员：

落实应穿戴工作服、工作帽(一次性)、医用外科口罩，视暴露风险加穿个人防护装备，可加穿隔离衣(一次性)、医用防护口罩(N95及以上)、防护面屏/护目镜、鞋套/靴套等，注意手卫生。

4.查房防护

医务人员进入病房前进行体温监测，做好疫情期日常防护，穿戴工作服、工作帽(一次性)、医用外科口罩。

科室做好床位预留，一旦发现疑似患者，立即单间隔离，启动NCP诊治排查流程，转送新冠病房。

接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时：戴乳胶手套，脱手套后洗手。

可能受到患者血液、体液等喷溅时，加戴护目镜/防护面屏、穿防渗一次性隔离衣。

5.术前准备

对于NCP疑似或临床确诊患者，应当综合考虑患者耐受情况选择治疗方式及手术时机，在具备手术条件的定点医院新冠肺炎病房进行治疗。对于轻型和普通型可以考虑急诊或择期手术治疗，对于重型和危重型待全身情况控制后择期手术治疗。手术时应选择符合标准的负压层流手术间进行手术。

合并重症和危重症NCP患者以抢救生命为首要任务，手术指征仅限于抢救生命，包括合并有腹腔脏器损伤且失血情况无法控制、合并难以控制外伤出血及颅脑损伤等需紧急手术情况。

术前组织多学科会诊，积极完善相关检查，准备负压层流手术间，术前术后严密消毒等手段预防交叉感染。对参与骨科手术处理患者救治的全体人员进行风险评估，充分准备好不同级别的个人防护用品。

防护设备包括：戴一次性全覆盖手术帽、医用防护口罩(N95及以上)、穿洗手衣、一次性防护服、一次性防渗透隔离衣、戴护目镜/防护面罩、至少双层乳胶手套和防水鞋套。

6.手术方案选择

手术应注意尽量微创、缩短手术时间。手术人员应选择有经验的高年资医生，能简不繁，能小做不大做，抢救患者生命，解决患者基本问题，保留功能为目的。无论采取何种手术方式，控制手术时间、减少软组织损伤和失血量及手术并发症对预后至关重要。

7.麻醉选择

麻醉人员应采用二级或三级防护设备，首先选择局部麻醉或神经阻滞的简单麻醉，然后是椎管内麻醉，无法避免使用全身麻醉或时，应注意避免患者分泌物的污染。采用全身麻醉或监护麻醉，在气管插管与呼吸回路之间放置一次性过滤器，减少对呼吸回路污染。诱导前使用2块湿纱布覆盖口鼻后面罩给氧，使用100%纯氧充分自主呼吸。

麻醉医师在助手辅助下远距离完成气管插管，插管后一次性用具弃入指定垃圾桶，不得带出手术间。采用封闭式吸引系统吸痰。应在良好镇痛情况下拔除气管导管，减少呛咳。

8.术中防护

8.1建立三级防护体系

一级防护标准：穿工作服，戴外科帽子，戴外科口罩，穿隔离衣，戴手套。

二级防护标准：穿工作服，戴外科帽子，戴医用防护口罩(N95及以上)，戴护目镜/防护面罩，穿隔离衣(或防水手术衣)，戴手套，穿靴套、鞋套。

三级防护标准：在二级防护的基础上穿防护服，加戴带电动送风过滤式呼吸器头罩、或太空服样头盔。

NCP疫情防控期间行手术治疗，手术室门口悬挂NCP标识，室内人员在手术中不得离开手术间，室外人员无特殊情况不得进入感染手术间。术中手术医师与洗手护士实施三级防护，麻醉医师可采用二级或三级防护，但头面部戴护目镜/防护面罩，防止气管插管时职业暴露感染；巡回护士可采用二级防护。

8.2参加手术人员穿脱防护设备流程

穿戴防护用品应遵循的程序：

清洁区进入半污染区：七步洗手→戴帽子→戴医用防护口罩(N95及以上,漏气实验)→穿防护服→穿靴套→穿鞋套→带护目镜/防护面罩→进入半污染区。

半污染区进入污染区：七步洗手→戴无菌外科手套→进入污染区→穿防水手术衣→戴无菌外科手套→准备手术。

脱摘防护用品应遵循的程序：

污染区进入半污染区前：手卫生→脱鞋套→脱防水手术衣→同时脱外层手套→手卫生→摘护目镜/防护面罩→手卫生→进入半污染区。用后物品分别放置于专用污物容器内。

半污染区进入清洁区前：手卫生→脱防护服、靴套→摘医用防护口罩→摘帽子→七步洗手和/或手卫生后→进入清洁区→沐浴、更衣→离开清洁区。

9.术后手术室和手术器械处理

对于参与手术的全部医务人员，根据NCP疑似和确诊患者病情和病毒核酸检测结果，手术过程是否严格执行三级防护和是否有意外暴露，院感专家组评估后决定手术人员是否可以申请免除隔离，否则应进行为期14d的医学观察，观察期间出现异常应及时就医。

术后手术间关闭层流和送风，使用过氧乙酸或过氧化氢喷雾密闭消毒1～2h，亦可使用紫外线进行消毒；地面使用含氯制剂消毒(常规是84消毒剂)30min后清水拖地；器械台、设备、操作台等表面，使用含氯制剂消毒(常规是84消毒剂)10～30min后再清水擦拭。尽量减少地面污染，地面、物面有污液、污血时及时用2000mg/L有效含氯消毒溶液(常规是84消毒剂)擦拭。

负压或感染手术间消毒处理完毕，须与感染管理科联系，进行物表和空气采样检测，检测结果合格方能使用。

手术后器械使用双层黄色医疗废物袋，并用封条扎紧，外贴“NCP”醒目标识，单独放置，消毒供应室规范先消毒、后清洗、再灭菌。

总之，在NCP疫情防控期间骨科手术过程中应严格按照国家卫健委和相关部门各种规范、指南、共识进行操作，尽可能减少医务人员职业暴露和院内交叉感染的可能，打赢这次疫情防控的总体战、阻击战，并保障后续手术安全措施的到位。本文随着疫情的发展积累更多经验，部分内容有待一步改进和完善。

附：

新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品适用范围

1.外科口罩：

预检分诊、发热门诊及全院诊疗区域应当使用，需正确佩戴。污染或潮湿时随时更换。

2.医用防护口罩(N95以上)：

原则上在发热门诊、隔离留观病区(房)、隔离病区(房)和隔离重症监护病区(房)等区域，以及进行采集呼吸道标本、气管插管、气管切开、无创通气、吸痰等可能产生气溶胶的操作时使用。一般4小时更换，污染或潮湿时随时更换。其他区域和在其他区域的诊疗操作，原则上不使用。

3.乳胶检查手套：

在预检分诊、发热门诊、隔离留观病区(房)、隔离病区(房)和隔离重症监护病区(房)等区域使用，但需正确穿戴和脱摘，注意及时更换手套。禁止戴手套离开诊疗区域。戴手套不能取代手卫生。

4.速干手消毒剂：

医务人员诊疗操作过程中，手部未见明显污染物时使用，全院均应当使用。预检分诊、发热门诊、隔离留观病区(房)、隔离病区(房)和隔离重症监护病区(房)必须配备使用。

5.护目镜：

在隔离留观病区(房)、隔离病区(房)和隔离重症监护病区(房)等区域，以及采集呼吸道标本、气管插管、气管切开、无创通气、吸痰等可能出现血液、体液和分泌物等喷溅操作时使用。禁止戴着护目镜离开上述区域。如护目镜为可重复使用的，应当消毒后再复用。其他区域和在其他区域的诊疗操作原则上不使用护目镜。

6.防护面罩/防护面屏：

诊疗操作中可能发生血液、体液和分泌物等喷溅时使用。如为可重复使用的，使用后应当消毒方可再用;如为一次性使用的，不得重复使用。护目镜和防护面罩/防护面屏不需要同时使用。禁止戴着防护面罩/防护面屏离开诊疗区域。

7.隔离衣(防水手术衣)：

预检分诊、发热门诊使用普通隔离衣，隔离留观病区(房)、隔离病区(房)和隔离重症监护病区(房)使用防渗一次性隔离衣，其他科室或区域根据是否接触患者使用。一次性隔离衣不得重复使用。如使用可复用的隔离衣，使用后按规定消毒后方可再用。禁止穿着隔离衣离开上述区域。

8.防护服：

隔离留观病区(房)、隔离病区(房)和隔离重症监护病区(房)使用。防护服不得重复使用。禁止戴着医用防护口罩和穿着防护服离开上述区域。其他区域和在其他区域的诊疗操作原则上不使用防护服。

9.带电动送风过滤式呼吸器头罩、或太空服样头盔：

主要用于重症、危重症患者诊疗操作中可能发生血液、体液和分泌物等喷溅时使用，或者外科手术式使用。耗材为一次性使用，不得重复使用。送风装置和头盔消毒后可以重复使用。禁止戴着带电动送风过滤式呼吸器头罩、或太空服样头盔离开诊疗区域。