新型冠状病毒肺炎疫情下创伤骨科手术患者诊疗及感染防控策略

2020-02-26   文章来源:薛航 曹发奇 李卉 周武 米博斌 刘梦非 刘静 夏天 熊蠡茗 陈明 王俊文 侯志勇 张英泽 刘国辉    点击量:77 我要说

本文来源:中华创伤杂志,2020, 36(2):124-128.

本文作者

薛航 曹发奇 李卉 周武 米博斌 刘梦非 刘静 夏天 熊蠡茗 陈明 王俊文 侯志勇 张英泽 刘国辉

通信作者

2019年底,湖北省武汉市爆发的新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia,NCP)疫情来势汹汹且进展迅猛,半个月时间内迅速蔓延至全国乃至境外多个国家和地区。2020年1月30日,世界卫生组织(WHO)将这种病毒命名为2019新型冠状病毒(2019-nCoV)。2019-nCoV传播迅速,人群易感性强。

2020年1月20日,国家卫生健康委员会(国家卫健委)将NCP纳入乙类传染病,并按甲类传染病管理。与此同时,全国各地也相继启动重大突发公共卫生事件一级响应,实行最严格的防控措施。

尽管目前已经采取了最严格的隔离和封闭管理措施遏制疫情蔓延,但创伤骨科急诊还会有部分开放性骨折或严重创伤患者需要紧急手术,如:开放性创面需冲洗、清创缝合或负压封闭引流、骨折伴血管神经损伤、部分不稳定的骨盆骨折、骨筋膜间隔综合征需切开减压手术等。

据武汉大学中南医院的一项研究推测,41%的NCP确诊患者与医院内的感染有关。因此第一时间对患者进行筛查,避免院内交叉感染,尽可能保护好参与紧急救治患者的医护人员非常重要。

为有效降低2019-nCoV在医疗机构内的传播风险,增强创伤骨科防控工作的精准性和有效性,笔者基于华中科技大学同济医学院附属协和医院以及湖北省乃至全国众多抗疫一线医务工作者的救治经验,并结合目前最新文献和循证医学证据,编写NCP疫情背景下创伤骨科手术患者的诊疗及及感染防控策略,供创伤骨科同道参考。

1 NCP患者的临床表现

NCP的传染源主要是2019-nCoV感染者,无症状感染者也可能成为传染源,主要传播途径为经呼吸道飞沫和接触传播,气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。人群普遍易感,老年人及有基础疾病者感染后病情较重,病毒潜伏期一般是1~14d,常见为3~7d,钟南山院士团队发现最长潜伏期可达24d。

目前将NCP患者分为疑似、临床诊断和确诊,分别采用不同的隔离防护措施和治疗措施。对疑似和临床诊断患者要尽快采集标本进行病原学检查,具备以下病原学证据之一的疑似患者即可确诊:(1)呼吸道标本或血液标本PCR检测2019-nCoV核酸阳性;(2)呼吸和血液标本病毒基因测序,与已知的2019-nCoV高度同源。

NCP患者临床分型为轻型、普通型、重型和危重型。患者以发热、乏力、干咳为主要表现,少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现。重症、危重症患者病程中可为中低热,甚至无明显发热。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和(或)低氧血症,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等。

NCP患者的实验室检查指标变化特点:发病早期外周血白细胞计数正常或降低,淋巴细胞计数减少;多数患者C-反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR)升高,降钙素原正常;在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出2019-nCoV核酸。肺部CT早期表现为多发小斑片影及间质改变,进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,胸腔积液少见。

2 创伤骨科医护人员、手术室、患者及其家属的感染防护

2.1 医护人员感染防护

创伤骨科医护人员不仅要接触许多患者及其家属,也与院内的其他医务人员存在着广泛接触,防护不当非常容易造成交叉感染。因此,医护人员在接诊需紧急手术创伤患者时应遵循"安全救援原则",即要保护参与救治的医护人员的整体安全。

2.1.1 标准预防与分级防护原则:

由于NCP患者可能无症状或表现不典型,高发感染时期在湖北等疫情严重地区可将所有患者视为疑似患者,医护人员统一采取二级或三级防护。

2.1.2 接诊患者流程:

首先询问患者流行病史,测量患者体温,推荐所有患者行胸部CT扫描,根据CT影像学检查确定患者是否属于临床诊断患者。若因病情危重而不能行胸部CT扫描的,一律按疑似患者处理,直到完全排除2019-nCoV感染。若患者的陪护人员有以上症状和经历,立即安排到发热门诊就诊,以排除2019-nCoV感染。NCP疫情防控期间创伤骨科患者诊治流程见图1。


▲图1 NCP疫情防控期间创伤骨科患者诊治流程图。注:NCP为新型冠状病毒肺炎

2.1.3 上报流程:

一旦诊断为疑似、临床诊断或确诊NCP患者,应立即上报科室及医院管理部门,并与手术室、麻醉科、感染科、ICU隔离病房等相关科室会诊沟通后成立多学科医疗组共同诊治。

2.1.4 普通患者的处理:

排除可疑2019-nCoV感染后的创伤患者可按正常手术流程进行操作,进入手术室前需再次确认无可疑感染后按正常手术麻醉。

2.1.5 手术知情同意书签署:

原则上应由与患者无密切接触史的家属签署;有密切接触史的患者家属可在隔离状态下电话沟通,并录音作为凭证;无家属者按常规流程上报医务处备案,随后在严格的防护下进行手术。

2.1.6 注意对医护人员的人文关怀及心理疏导:

疫情期间一线医护人员感染风险高,同时长时间与亲人分离,担忧亲人,还可能有经验不足、不被理解等压力,可能会产生无助感、自责感等悲观情绪。长时间、高强度的防护救治工作会导致医护人员过度疲劳、免疫力下降,甚至可能出现心理危机,严重影响医疗救治的工作质量与效率。参与救助前,医护人员应接受心理危机干预培训,学习情绪调控方法,早期识别自身负面心理情绪,出现严重心理情况时,应及时寻求帮助。同时保障好一线医务人员的后勤工作;合理排班,安排适宜的放松和休息时间,保证充分的睡眠和饮食。

2.2 手术室感染防护

2.2.1 患者标识:

疑似、临床诊断或确诊NCP患者应统一佩戴警示标识(如"NCP"字样的袖章),佩戴外科口罩,病历贴警示标签("NCP"标识),所有诊疗用品必须遵循专人专用原则。

2.2.2 接诊医师:

接诊医师使用专用转运车护送患者,经专用通道、电梯至手术室设立的专用隔离区,避免手术室污染,再由手术室统一安排放置在负压手术间内实施手术操作。非全身麻醉患者需佩戴外科口罩。尽量减少手术间内物品并精简参加手术的人数。

2.2.3 术前手术室防护:

(1)参加手术的医护人员及麻醉医师必须经过严格的岗前培训,术前按三级防护要求穿戴:双层一次性帽子、N95型口罩、一次性隔离手术衣或医用防护服、护目镜或面罩、双层无菌手套。穿脱防护服参照《医护人员穿脱防护用品的流程》并由专人监督。杜绝其他不相关人员进入该手术间。(2)术前用测温仪监测每位医护人员的体温。关闭好缓冲间,手术间呈现负压值(-5 Pa以下)状态方可实施手术。参与手术的医护人员应充分沟通、备好物品,避免出现术中还需准备物品而造成的人员、物品流动,影响手术室负压效果,急诊手术首选一次性诊疗用品、医疗器具和护理用品。

2.2.4 术中手术室防护:

(1)创伤骨科医师术中应轻柔操作,防止患者血液、体液、冲洗液等飞溅造成污染。使用电刀时应尽量调至最低有效功率,同时使用吸烟装置,防止气溶胶产生。医护人员需特别注意规范操作,动作准确,避免出现针刺伤、刀扎伤等意外。(2)尽量减少地面污染,手术室有污液、污血时及时用2 000 mg/L有效含氯消毒溶液擦拭。医护人员禁止穿着防护物品离开隔离区域,需脱下防护物品后才能由专用通道离开。所有医疗垃圾均用双层医疗垃圾袋扎紧,外贴"NCP"标识,单独放置,由污染布类收取人员回收处理。

2.2.5 术后手术室防护:

(1)术后关闭手术室层流和送风,使用过氧乙酸/过氧化氢喷雾消毒器或双模式过氧化氢机器人消毒机密闭消毒1~2 h,手术间至少关闭2 h,开启层流与通风。通知层流工程技术人员,及时更换手术室高效过滤器。(2)清除手术室地面及墙壁的污染物,使用有效含氯浓度2 000 mg/L的含氯消毒液对墙壁、地面、操作台等进行喷洒、擦拭消毒,消毒至少30 min,然后用清水拖去或擦拭。(3)负压手术间消毒处理完毕均须与感染管理科联系进行物表和空气采样检测,结果合格方能使用。术后对复用器械均匀喷保湿剂,双层黄色医疗废物袋扎紧,外贴"NCP"标识,单独放置,电话通知供应中心及时收取,进行后续消毒处理。患者产生的体液、冲洗液、医用防护用品及一次性用品需置入双层黄色医疗废物袋密封包装,外贴"NCP"标识,单独放置,按感染性医疗废物统一处理。

2.2.6 术后转运:

患者的病历及手术登记表上特别标注"NCP"字样,医护人员转运前需做好个人防护,转运平车上铺一次性床单,转运后用有效含氯浓度2 000 mg/L的消毒液彻底消毒。术后转运均按呼吸道感染患者收治要求,经专用通道运至负压病房或医院指定的隔离病区。对危重症患者,根据情况转运至ICU隔离病房。转运结束后医护人员将外层一次性防护服、鞋套、帽子、口罩、手套等全部脱掉,置入双层一次性医疗废物袋内,并按"七步洗手法"规范进行流动水洗手或使用快速手部消毒液。

2.2.7 术后医务人员隔离观察:

参与确诊2019-nCoV感染手术的医务人员行医学观察2周;观察期间根据2019-nCoV感染的临床症状和体征每天监测体温、呼吸情况,并使用专用表格进行填写,上报主管部门;观察期间出现异常,应及时就医治疗。

2.3 患者及其家属感染防护

由于医院人员聚集,病毒传播风险大,因此,加强对患者、家属及陪护等非医护人员的防护至关重要。病区应加强对住院患者及家属的健康教育,使其充分认识到此次疫情的严重性,入院患者应签署《疫情告知承诺书》。

2.3.1 普通患者防护:

(1)排除NCP的普通住院患者尽量不留陪护家属,若需要最多允许1名家属留陪(需排除NCP),并尽可能拒绝其他家属探视,患者和家属在院内订餐,严禁外出。患者、家属及陪护人员每天测量体温2次,如出现发热、咳嗽、乏力等症状时,及时向医护人员汇报。(2)普通患者术后随访尽量通过网络视频操作完成,疫情结束后再去医院复查。术后出现发热的患者要高度警惕,必须根据其症状体征、炎症指标(白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等)变化及创面渗液、引流管等情况鉴别发热原因并给予积极处理。(3)术后咳嗽并伴有发热者,应按疑似NCP患者进行隔离,并行胸部CT检查及核酸检测。普通患者出院后应结合其术后复查指标及患者的实际情况,建议其在不影响疾病预后的前提下,适当延长复查时间。

2.3.2 疑似、临床诊断及确诊患者术后管理:

术后应按照国家相关规定送入指定的隔离病区统一管理,术后应给予足量氧疗并积极行雾化治疗,重视器官功能支持,同时此类患者的康复工作也应在隔离病区完成。如果住院期间NCP已治愈,则遵循上述普通患者的术后随访方法。

2.3.3 解除隔离标准:

应按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)》的要求,即患者体温恢复正常3 d以上,呼吸道症状明显缓解,肺部影像学检查结果显示炎症明显吸收,连续2次2019-nCoV核酸检测阴性(采样时间间隔≥24 h),可考虑解除隔离,根据病情转入普通病房行专科治疗或出院。目前病毒核酸检测存在一定的假阴性率,2019-nCoV感染的患者出院后应居家隔离14 d,监测体温,做好院外防护。

2.3.4 术后复查项目:

术后必须常规监测血常规、肝肾功能、凝血功能、CRP及降钙素原、动脉血气、胸腹部影像学检查及下肢深静脉超声检查等,有条件的单位推荐行细胞因子检测。

2.3.5 患者心理疏导:

疫情期间注意对患者及其家属进行心理方面的科普宣传和健康教育,指导他们做自我调节,当自我调节无效时应及时向医院专业人员求助心理疏导。

3 总结

华中科技大学同济医学院附属协和医院作为此次抗击疫情的主力军,在此次抗击NCP疫情中获得了许多宝贵的经验,故笔者联合湖北省乃至全国战斗在抗疫一线的专家团队,编写了在NCP疫情背景下创伤骨科诊疗及感染防控策略,以期在NCP疫情防控期间为创伤骨科患者的急诊手术治疗提供一个切实可行且安全有效的诊治措施。疫情就是命令,防控就是责任。在当前防控NCP的严峻斗争中,创伤骨科的医务人员更要不忘初心、牢记使命、攻坚克难、勇于担当,在党中央带领下坚决遏制疫情蔓延势头,早日打赢疫情防控阻击战。随着对NCP认识和研究的深入及对疫情的控制,相关内容将进一步更新和完善。

致谢(排名不分先后):

感谢刘曦明教授(解放军中部战区总医院骨科)、何承建教授(湖北省中医院骨科)、李亚明教授(武汉大学人民医院骨科)、车彪教授(长江航运总医院骨科)和夏平教授(武汉市第一医院骨科)在文章撰写过程中给予的支持!

分享到:
已有 0 条评论
登录|注册后发表评论!