新冠肺炎疫情下小儿骨科创伤急诊手术及相关管理措施专家共识

2020-03-13   文章来源:李进 杨建平    点击量:63 我要说

中国医师协会骨科医师分会小儿骨科工作委员会

通信作者:李进,Email:lijin2003@126.com;杨建平,Email:jpyangtj@aliyun.com

摘要

2019年12月以来,以2019冠状病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)为病原体导致的新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)患者在湖北省武汉市相继出现,并迅速波及全国。陆续的相关报告证实,COVID-19具有强传染性,可通过多种途径传播,包括儿童和青少年在内的所有人群对其普遍易感,这给防控带来巨大的困难。随着疫情的发展,小儿骨科急诊创伤患儿的急诊与住院治疗需求问题日益突显。

在武汉市及全国多家抗疫一线小儿骨科医护人员的救治经验基础上,通过查阅已公布的相关防控条例,结合国内外关于2019-nCoV最新研究文献,充分了解其生物学特性和传染特点,综合既往已有的小儿骨科创伤救治原则和循证医学证据,制订本专家共识,为在COVID-19疫情期间对急诊创伤患儿进行手术治疗,制定出系统规范且符合小儿骨科临床实践的临床路径和防控措施,同时也为各级医院从门急诊、住院、手术到术后护理等各环节防控,并安全开展小儿骨科创伤急诊手术处理提供参考依据。

DOI:10.3760/cma.j.issn.0253⁃2352.2020.05.003

正文

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)作为一种新型以呼吸道传播为主的传染病,自2019年12月以来,首先在我国湖北省武汉市发现多例该病患者,并已迅速扩散至全国及境外部分国家和地区。世界卫生组织已将其病原体正式命名为2019冠状病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)[1-2]

2019-nCoV的传播途径以呼吸道飞沫传播和接触传播为主,气溶胶或排泄物传播亦有可能[3],包括儿童及青少年在内的人群对2019-nCoV普遍易感。由于COVID-19患者早期常无特异症状甚至无症状,但已具强传染性,所以给临床上早期发现2019-nCoV携带者并采取有效隔离和防护措施带来了巨大困难[4-5]

中国国家卫生健康委员会(国家卫健委)已将该病作为急性呼吸道传染病纳入乙类传染病,并采取甲类传染病的防控措施[6]。因此,小儿骨科急诊创伤患儿及家属,乃至医务人员均可能感染2019-nCoV。

为了在保障小儿骨科急诊创伤患儿医疗质量的同时,避免在治疗过程中出现患儿与家属之间、患儿或其家属与医护人员之间、医护人员之间的交叉感染,在武汉市及全国多家抗疫一线小儿骨科救治经验基础上,结合我国公布的相关防控条例和目前国内外关于2019-nCoV最新研究文献,综合已有的小儿骨科创伤救治原则和循证医学证据制订本专家共识,重点介绍在COVID-19疫情期间,小儿骨科进行创伤急诊手术时患儿临床管理路径和避免交叉感染的重点防护措施,为各级医院从门急诊、住院、手术及术后等各环节防控开展小儿骨科创伤急诊手术处理提供参考依据。

一、2019-nCoV概述

2019-nCoV属于β属的冠状病毒,是目前发现的第7种可以感染人的冠状病毒,与中东呼吸综合征(middle east respiratory syndrome,MERS)冠状病毒和严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)冠状病毒一样均有包膜,颗粒呈圆形或椭圆形,常为多形性,直径60~140nm[3,7]

其传染源主要是2019-nCoV感染者,包括潜伏期患者、无症状感染者和COVID-19患者,传播途径主要是呼吸道飞沫传播和接触传播[8],但气溶胶传播、消化道粪口传播和母婴传播均有可能。包括儿童及青少年在内的人群均可被2019-CoV感染,年龄范围为36小时龄至96岁,且无明显性别差异,潜伏期在1~28d,多为3~7d[6,9]

临床表现以发热、乏力、干咳为主,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。老年人和患基础疾病者感染后病情较重,儿童及婴幼儿亦可发病,但病情多相对较轻[3,10-12]。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难及低氧血症,并可能快速进展为急性呼吸窘迫综合征、难以纠正的代谢性酸中毒、脓毒血症及凝血功能障碍等[9]

实验室检查显示外周血白细胞计数正常或减少,淋巴细胞计数减少,多数患者C反应蛋白和红细胞沉降率升高。在患者痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物、血液或粪便标本中可检测出2019⁃nCoV核酸呈阳性。胸部影像学早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显,进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变[3,7,10,13]。但临床上少数患者虽有接触史和典型临床影像学表现,但核酸检测为阴性。因此,需结合流行病史、病毒核酸检测和肺部CT检查表现等诊断COVID-19。

COVID-19患者的临床分型包括轻型、普通型、重型和危重型四种类型,儿童患者总体临床表现较为轻微,危重型发生率低[10]。临床上根据不同的分型需采取不同的治疗方案[3],包括卧床、有效吸氧、监测生命体征与水电平衡,维持内环境稳态和营养支持在内的一般治疗,以及抗病毒治疗,必要时可采用抗生素治疗和少量激素治疗等;对于危重患者,还可以选择高流量鼻导管氧疗、机械通气(无创/有创)、体外膜肺氧 合、血液透析、循环支持和康复者血浆等治疗方案。

二、COVID-19疫情期间小儿骨科患儿创伤急诊手术处理

(一)总体原则

在特殊疫情形势下,对于普通长骨干闭合骨折患儿,尽量避免住院治疗,可在闭合整复后辅以石膏或支具固定保守治疗。对需要牵引治疗的闭合骨折,可指导患儿回家行皮肤牵引治疗。

对于疑似患儿,应及时隔离,并根据国家卫健委2020年2月18日发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(试行第六版)结合下述流行病学史和临床表现综合分析。

1.流行病学史:①发病前14d内有武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;②发病前14d内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;③发病前14d内曾接触过来自武汉市及周边地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;④聚集性发病。

2.临床表现:①发热和(或)呼吸道症状;②具有新型冠状病毒性肺炎影像学特征;③发病早期白细胞计数正常或减少,或淋巴细胞计数减少。有流行病学史中的任何一条,且符合临床表现中任意2条;或无流行病学史,符合临床表现中3条即可认定为疑似病例。

疑似患儿应组织院内感染科专家和小儿骨科创伤专家会诊,按规定进行上报。如确实需行急诊手术,应遵循特定急诊及入院术前检查流程,在指定专用负压手术间进行,应尽量减少手术间内的物品,使用后的手术间物品及设备需在院感专业人员指导下消毒,术后患儿转入指定的隔离病房,进行单间隔离。同时,按国家规定尽快对患儿进行病原学检测。如本院无收治传染病能力或开展传染病患儿急诊手术条件的,应尽快就近转诊到具有相应能力和条件的医院治疗。对于术后已排除2019-nCoV感染的患儿,可按常规处理。如术后确诊,其转运及治疗要求与下文所述确诊患儿相同。

确诊患儿应就地隔离,迅速协调院方组织小儿骨科创伤专家会诊,制订相应的救治方案。手术需在负压手术间内进行,手术间相关要求与疑似病例相同。术后患儿为避免发生交叉感染,应当在确保转运安全的情况下转运至本院专门隔离病房单间隔离治疗或转运到定点医院治疗[14-15]

当疑似或确诊患儿经评估无需进行急诊手术时,小儿骨科医生需在本文介绍的充分防护下,对患儿试行闭合整复后予以石膏或支具外固定后,转入隔离病房进行COVID-19治疗。如患儿需住院行皮肤/骨牵引的专科治疗,则在转入隔离病房后,由小儿骨科医生在本文介绍的充分防护下,进行上述专科治疗处理。

(二)小儿骨科创伤急诊手术指征

疫情期间,儿童创伤多为居家环境受伤,部分由疏散途中交通意外而导致。如果由高能量创伤引起,伴有开放性损伤、严重骨折和软组织损伤,需行急诊手术处理,则以抢救患儿生命和挽救功能为主[16]

手术指征主要包括:①深部污染性创伤,如需要可对开放性创面进行清创缝合、负压封闭引流和冲洗等;②闭合性的压力性创伤,如骨筋膜间室综合征;③骨折合并其他严重创伤,如骨折伴血管神经损伤、部分不稳定的骨盆及脊柱骨折、脊髓损伤等多发复合创伤[17-19];④手法复位失败或无法维持复位,经小儿骨科专家判定远期畸形风险高的关节周围骨折;⑤急性血源性骨髓炎或急性化脓性关节炎,需行切开引流手术。

(三)小儿骨科医务人员的防护

在疫情期间,小儿骨科医务人员在接诊救治急诊患儿时,仍应遵循以抢救危及生命的创伤为第一要务,同时高度注意保护医务人员安全的原则。因患儿的认识和表达能力有限,故给临床诊疗工作增加了许多困难。对急诊患儿,由于情况紧急,可能无法对其及其陪同家属进行完整可信的流行病史和症状排查,所以为保护医务人员安全,急诊流程及防护措施均应与疑似COVID-19感染患儿相同。

因此,医务人员需要了解不同岗位防护级别防护用品的具体要求,按照标准预防和三级预防的原则加强个人防护(表1,2)[20]。急诊接诊医护人员需要满足对患儿血液、体液、分泌物、非完整皮肤和黏膜的标准预防措施,达到一级+2防护。当患儿需要按照疑似病例进入急诊流程,则需要迅速在标准预防基础上,提升级别进入包括接触隔离、飞沫隔离和空气隔离等在内的分级防护,达到二级防护标准[21-22]


(四)小儿骨科创伤急诊手术患儿的处理

1. 急诊接诊和筛查

小儿骨科急诊医生在一级+2防护下接诊患儿后,应当尽快完成COVID-19的问诊和筛查(筛查条件不具备或紧急情况下可跳过,直接按照疑似患儿进入流程)。急诊患儿完成评估进入急诊手术流程后,应当首先提升个人防护至二级防护,为就诊患儿及家属提供口罩并要求其佩戴,再对患儿创伤进行全面评估。

一旦确定为疑似患儿,应立即启动相应流程,及时向医院及院感提起报备,并通知临床检查科室、麻醉科、手术室、隔离病区、小儿骨科病房护理部等做好相关准备,根据患儿创伤评估结果组织全院多学科进行紧急医疗会诊。随后在对患儿呼吸、循环、神经功能等进行快速全面评估的基础上,结合体检和影像学检查排查全身主要系统可能损伤,为后续检查和处理提供急诊评估依据。

2. 影像学检查和实验室检查

根据急诊查体结合创伤病史询问,针对性进行影像学检查,除受伤部位需行X线检查外,对脊柱、骨盆等部位损伤和近关节部位的疑似骨骺损伤可同时行CT检查。对于疑似COVID-19感染患儿,可在麻醉科及儿科专家会诊评估呼吸道症状对手术可能影响后,根据建议是否行肺部CT检查。对已确诊患儿,为减少放射暴露,原则上不需要再行肺部CT检查进行评估。

对疑似或确诊患儿,需提前电话通知放射影像科准备好专用CT、X线检查室,做好检查区域内设备和房间的隔离和消毒措施准备,并控制检查流程相关路径区域人员的数量。医务人员在对疑似和确诊患儿检查时均应达到二级防护,在进行取鼻咽拭子、创面涂片和紧急加压包扎等暴露性操作时应达到三级防护。转运过程应按预案规划好的路径让患儿快速通过,减少暴露时间,所有路径区域均在完成检查流程后及时进行消毒。所有检查及检验结果均应及时通过院内网络进行无纸化信息传递,降低可能的接触感染传播风险。

实验室检查除小儿骨科急诊手术所需的血常规和凝血功能外,对疑似或确诊COVID-19感染患儿建议行包括C反应蛋白、红细胞沉降率在内的血生化检查,疑似患儿增加病毒全套检查。在患儿有明显的呼吸系统症状表现时,可考虑检查动脉血气分析。此外,对疑似患儿在急诊取鼻咽拭子或血液标本送2019-nCoV核酸检测。检验标本传送须通知相关人员按院感流程做好隔离,达到二级防护。

3. 手术管理

(1)术前讨论:由小儿骨科的副高级及以上职称医生主持,儿科、麻醉科、感染科、手术室等相关科室的急诊值班医生参与。疫情期间为避免人员聚集,术前讨论可以通过院内电话会议或视频形式进行。

小儿骨科医生必须明确患儿的初步病史(包括流行病学史)及门诊检查结果等信息,提供必须进行急诊手术的专科诊断及拟行手术方式儿科及感染科医生需要根据现有信息,对患儿是否为COVID-19患儿及传染性和相关风险提出防控等级建议,麻醉科医生需要判断患儿肺功能分级并为麻醉方式提出建议手术室负责人需要对参与手术的人员、所需手术器械和耗材、血液制品输注需求等问题提出建议。综合术前讨论结果,制订出实施急诊手术的具体流程和方案。

(2)患者转运:院内至急诊手术室的转运,流程及安排原则与检查相同,提前通知手术室,通过预案设置的与正常手术患儿相隔离的专门通道进行转运。转运过程中应按预案规划好路径让患儿快速通过,减少暴露时间,所有路径区域均应及时进行消毒。疑似和确诊患者转运时陪同医务人员均需达到二级防护。患儿及陪同家属必须佩戴外科口罩。

(3)麻醉管理:患儿进入手术室后,按照术前讨论的麻醉方式进行,在满足手术顺利完成的前提下,综合考虑患儿肺功能及呼吸系统症状,优先选择神经阻滞类麻醉,如必须进行椎管内麻醉或气管插管全身麻醉时,麻醉医生应在三级防护条件下进行上述操作,避免患儿分泌物的污染[23]。可使用鼻导管吸氧+外科口罩覆盖的方法,让患儿在麻醉准备阶段进行吸氧。整个麻醉流程中采用封闭式吸引系统吸痰。

术中常规进行心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压监测。对于创伤严重、手术时间长、术前评估危重的患儿,可选择进行有创动脉血压、动脉血气、凝血功能、体温及尿量监测。手术完成后,建议送ICU隔离恢复室观察,待生命体征稳定且麻醉复苏良好后,在三级防护条件下拔除气管插管。

(4)术中管理:参加手术的人员应在确保手术顺利完成的要求下达到最大精简,避免增加医务人员的感染暴露机会。手术以术前讨论达成的手术方案进行,以达成手术目标、减少污染为目的,尽量缩短手术暴露时间。手术目标以实现抢救生命、控制出血并挽救功能为前提,精简手术操作流程。

术中各级手术医生与洗手护士需达到三级防护;麻醉医生在非暴露性操作时可与巡回护士一样采用二级防护。整个手术过程中,禁止人员进入其他手术间以防止交叉感染。手术医生和洗手护士建议佩戴手术帽、N95口罩(内)+外科口罩(外)、护目镜、防护面罩、双层手套、带连体帽防护服(内)+无菌隔离手术衣(外)及鞋套。术中如发生手术器械刺破或穿透防护层,造成医务人员职业暴露,应及时更换人员和重新防护,并以医用酒精消毒暴露区域。

手术结束后手术医生在手术间内脱去隔离手术衣、外层口罩、防护面罩和外层手套,用含过氧化氢或乙醇消毒液进行手部消毒后脱防护服、鞋套及里层手套,然后出手术间离开手术间人员必须严格按照要求及顺序穿脱防护用品,并丢弃在指定垃圾桶内。出手术间后,脱掉护目镜,需在流动水下洗手持续达到2min,并至缓冲区脱掉手术帽及N95口罩,用生理盐水清洗眼球和鼻腔,以乙醇棉签清洗外耳道,最后沐浴更换清洁衣物后离开手术室[24-25]

(5)手术间设备物品及环境防护:手术室内应尽量使用一次性物品与手术耗材,精简手术室内非需要设备物品。小儿骨科急诊手术需要且无法搬离的设备,如术中透视机、导航及神经检测设备等,依据相关规范使用防护膜等覆盖包裹。带入手术室的药品和一次性物品不得再带出。麻醉医生在完成气管插管后使用的一次性插管器具弃入指定垃圾桶,不得带出专用手术间。术中操作应注意防止血液飞溅造成污染,手术人员防护面罩被污染时可用医用乙醇纱布擦净,地面或设备表面被污染时及时用2000mg/L 有效含氯消毒溶液擦拭[26]

(6)术后管理:

①对于参与手术的全部医务人员,按照三级防护完成手术,并按规范进行脱、洗、消,全过程没有意外暴露,手术人员可以申请免除隔离。发生职业暴露医务人员须按流程上报院感,并单独隔离进行为期14d的医学观察并进行核酸检测,观察期间出现异常应及时就医。

②术后手术间关闭层流和送风,空气使用过氧化氢或次氯酸雾化消毒1h,亦可使用紫外线进行消毒;地面使用含氯制剂消毒30min后清水拖地;器械台、设备、操作台等表面,采用2000mg/L含氯制剂消毒擦拭,消毒10min后再清水擦拭。术后医疗废弃物置于双层医废袋内,用5000mg/L的含氯制剂喷洒消毒后按感染性医废及织物处置。

③负压或感染手术间消毒处理完毕,须经医院感染管理科进行表面和空气采样检测,结果合格方能再次使用。

④非一次性手术器械置于双层医废袋内扎紧,过氧化氢喷洒后外贴醒目“COVID-19”标签,送中心供应室消毒、清洗并高温灭菌。

(五)病房管理

小儿骨科病房人员聚集,流动性大,是COVID-19疫情防控的重要环节。可通过早期集中宣讲和普及疫情防控知识,提升全体医务人员的防控意识。统一规范,指导医务人员做好个人防护(达到一级+2防护)和个人手消毒卫生,戴口罩,戴帽子,勤洗手,勤通风,每间病房门口均放置免洗手消毒液,接触患儿前后、诊疗操作前后、体液及环境暴露后均严格执行手卫生。严格按《医务人员手卫生规范》规定的“六(七)步洗手法”执行。

同时向患儿家属加强相关知识宣教,均为其提供基本防护,从而配合医务人员的防控工作。对于经过检查和观察期解除隔离患儿可以允许家属陪护,尽量要求固定1位身体健康家属照顾患儿,每日定时检测患儿及家属体温,指导家属坚持正确佩戴口罩,加强手卫生,学会正确处理患儿分泌物及排泄物,减少家属不必要走动,避免交叉感染。对于不需要进行隔离医学观察的患儿,应在病情允许情况下尽早出院,减少在院时间。

对于疑似患儿,在排除COVID-19感染前,应和确诊患儿一样谢绝家属陪护,给予单人单间隔离治疗,避免患儿和家属间的交叉感染,在无单独新风系统设计的病区,禁止使用中央空调,以避免交叉感染。对患儿治疗应在有效氧疗和营养支持基础上,选择性采用止咳、化痰等改善肺部功能治疗。抗生素使用需要结合原有创伤状况评估,若存在合并细菌感染风险,则可以在经验性用药基础上尽早根据药敏结果针对性选用抗生素治疗。对于没有明显呼吸系统症状的患儿,激素治疗的应用需要慎重并根据病情需要来决定[3]

对于确诊COVID-19感染患儿,如体温连续正常3d以上,原有呼吸道症状明显好转,且肺部影像学炎性反应明显吸收,连续2次呼吸道病原核酸检测(采样时间间隔至少1d)均为阴性,则可视为临床治愈正常出院[3,27-28]。住院期间注意患儿保暖及均衡膳食,引导规律作息,所有患儿出院后需自行居家隔离观察14d。

在做好病房医务人员防护的基础上,对在院患儿及家属进行摸排,按照院感制定的住院患者不明原因肺炎防治及信息流程,指引相关规定采集并报备发热患儿或家属信息,重点关注体温超过38℃,发热超过3d的患儿及家属。对发热患儿,除考虑2019-nCoV感染所致外,应注意与术后吸收热或创伤污染的细菌感染致发热鉴别。

需综合患儿发热出现时间、实验室检查相关炎性指标变化(白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、C反应蛋白等)及引流管、创面渗液等情况综合判断,并予以相应治疗。尽管儿童术后肺栓塞罕见,但若患儿术后出现呼吸困难,血氧饱和度下降等,也应注意鉴别。按照要求如不能排除2019-nCoV感染者,应当按照疑似病例进行隔离和上报,进行相关2019-nCoV核酸检查,必要时行肺部CT检查。通过院感组织专家进行评估,根据专家评估情况进行必要处置,转到专门的隔离病房或在确保安全的情况下转运到定点医院治疗。

对于已经出院的患儿,在互联网医疗应运技术日趋完善的前提下,建议通过线上医疗进行出院后复诊[29-31]。同时在当前严峻的疫情形势下,交通不便等问题严重影响患儿的就医诊治。而通过医院或第三方机构提供的在线医疗服务平台,能够有效缩短患儿就医排队时间,同时也降低了交叉感染的风险。同时医患双方沟通更加灵活,可以大幅降低患者的就诊成本。

三、总结与说明

在这场全国上下都在积极参加的抗击COVID-19疫情阻击战中,小儿骨科医生除了应当高度重视疫情防控,在临床工作中提高警惕、规范操作、携手应对外,还需要高度重视以防护物资的筹备和协调分配为中心的后勤保障工作。只有确保抗疫一线医务人员防护物资充足供应,并从医院和科室层面反复强化落实对医务人员的防控知识和技能培训,才能有效减少和避免医务人员感染。

科室在加强团队建设提升凝聚力的基础上,通过合理调配排班,在保证救治工作连续性和安全性同时应避免医务工作者超负荷工作。需要强调的是,参加一线抗疫的医务人员应当每日坚持监测体温及评估自我症状等健康状况,发现疑似症状必须及时上报并进行肺部CT 和2019-nCoV 核酸检测,高度重视并警惕医务人员内部交叉感染。

本共识仅为COVID-19 疫情期间小儿骨科创伤急诊手术的学术性指导建议,不作为法律依据。在患者个体情况与实际临床条件等各种因素制约下, 临床治疗方案依实际情况因人而异。随着对COVID-19 认识和研究的深入,本共识部分内容将进一步完善。

新型冠状病毒肺炎疫情期间儿童骨科创伤急诊手术及相关管理措施专家共识编写组名单

参与制定人员(按姓氏拼音顺序):

陈博昌 上海交通大学第六人民医院

程富礼 河南大学附属郑州市骨科医院

陈顺有 厦门大学附属福州第二医院

丁晓飞 广西医科大学附属第一医院

董 震 青岛大学附属青岛妇女儿童医院

冯 林 厦门大学附属妇女儿童医院

甘先民 海南省妇女儿童医学中心

郭跃明 广州中医药大学附属佛山市中医院

韩久卉 河北医科大学第三医院

黄鲁豫 空军军医大学西京医院

蒋 飞 大连医科大学附属大连市儿童医院

颉 强 西安交通大学医学院附属红会医院

康晓鹏 昆明医科大学附属儿童医院

李炳钻 福建中医药大学附属泉州市正骨医院

李 进 华中科技大学同济医学院附属协和医院

李祁伟 中国医科大学附属盛京医院

李 明 重庆医科大学附属儿童医院

李 旭 汕头大学广州华新骨科医院

刘万林 内蒙古医科大学第二附属医院

刘 勇 中科技大学同济医学院附属协和医院

梅海波 湖南省儿童医院

慕明章 山东第一医科大学附属烟台山医院

马长生 深圳平乐骨科医院

南国新 重庆医科大学附属儿童医院

孙 军 安徽医科大学附属安徽省儿童医院

邵景范 华中科技大学同济医学院附属同济医院

邵增务 华中科技大学同济医学院附属协和医院

沈先涛 华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院

唐盛平 深圳市儿童医院

唐 欣 华中科技大学同济医学院附属协和医院

唐学阳 四川大学附属华西医院

王达辉 复旦大学附属儿童医院

王玉琨 北京积水潭医院

王晓东 苏州大学附属儿童医院

王延宙 山东大学附属省立医院

韦宜山 内蒙古医科大学第二附属医院

徐宏文 广州市妇女儿童医疗中心

杨建平 天津市天津医院

杨 征 北京积水潭医院

杨军林 上海交通大学附属新华医院

张学军 北京儿童医院

张中礼 天津市天津医院

编写执笔人员:唐欣、张中礼

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