1954年Verbiest H系统地提出“腰椎管狭窄症”的概念，并认为间歇性跛行是其典型症状。经过半个多世纪的研究发展以及对腰椎管狭窄症认识的不断深入，对于腰椎管狭窄症概念的定义也不断清楚明确。

2014年中国腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识组发布了“腰椎管狭窄症”的治疗规范，该共识中将腰椎管狭窄症（Lumbar Spinal Stenosis,LSS）定义为：腰椎管狭窄症是由先天性或后天性因素导致腰椎椎管、椎间孔狭窄，引起神经组织受压、血液循环阻碍，并出现臀部或下肢疼痛、神经源性跛行，伴或不伴腰痛症状的一系列综合征。但在临床实践工作中，我们发现关于腰椎管狭窄症仍有部分概念存在混淆，如腰椎管狭窄及腰椎管狭窄症如何区别、中央椎管狭窄症如何定义、侧方椎管的范围如何界定等，以上概念尚需继续探讨统一并在长期临床工作中得到验证。

临床公认，按照解剖位置不同，腰椎管狭窄分为中央型、侧隐窝型和椎间孔型。此分型已经在临床中广为应用，但深究每一类型的定义和特点，我们不难发现，中央型、侧隐窝型狭窄的概念都不严谨。另外“中央椎管和侧方椎管”解剖范围比较宽泛，并不适于指导制定脊柱微创治疗方案。

在一文读懂腰椎管狭窄症(https://mp.weixin.qq.com/s/glzWm0PH68h2Exi23mxQFw)的文章中，我们详细介绍了四川大学华西医院孔清泉教授团队针对腰椎管狭窄症再认识的“侧方椎管华西分区”，本文结合“侧方椎管华西分区”主要针对全脊柱内镜在骨化类继发性腰椎管狭窄症的应用进行介绍，以期对各位临床工作有所帮助。

侧方椎管华西分区

Epstein最先提出的侧隐窝的概念定义为关节突下内半侧覆盖的区域（即狭义的骨性侧隐窝）；Cric认为侧隐窝应为上关节突前方对应的区域（包括狭义的骨性侧隐窝（或广义骨性侧隐窝上部）及关节突前方的部分盘黄间隙）；Spivak认为的侧隐窝为硬膜囊外侧到椎弓根内侧的全部区域，此区域便是广义的骨性侧隐窝概念。

虽然侧隐窝的概念相对于神经根管有了明确的边界和毗邻，但不同人对侧隐窝的理解仍然不同。直至1988年，Lee C.K将上述混乱的概念名词统一，提出侧方腰椎管区域（Lateral Lumbar Spinal Canal，LLSC）的概念，并根据该区域常见狭窄部位病理解剖的不同进一步分为：入口区，中间区，出口区。LEE的分型目前为大部分学者接受和在临床中应用，但认为依然存在很多表述不明确之处。

2018年在大量临床研究和解剖数据分析的基础上，四川大学华西医院孔清泉教授团队沿用“腰椎侧方椎管（LLSC）”的概念并重新明确定义，提出了“腰椎侧方椎管华西分区”，该分区将侧方椎管总共分为6区（2区分为2a、2b区），其中包括椎间孔区和椎间孔外侧区域。

1区为盘黄间隙，是椎间盘的上缘距下位椎体上缘之间的区域，该区后缘为关节突关节以及椎板，前缘为椎间盘，外缘为椎间孔区域。

2区为骨性侧隐窝的上部，是由椎体的上缘到椎弓根的上半部之间的区域，该区的前缘、外缘、后缘分别为椎体后缘、椎弓根内侧、上椎板。根据是否存在纤维环附着将2区分为2a区和2b区：椎体上缘距椎弓根上缘之间的区域为2a区，也是纤维环附着点分布区域，椎弓根上缘距椎弓根中点之间的区域为2b区。2a区和2b区的交界为纤维环附着点处。

3区为骨性侧隐窝的下部，是指椎板的上缘（椎弓根中点）距椎弓根下缘之间的区域，该区前缘、外缘、后缘分别是椎体后缘、椎弓根内侧、上关节突峡部，活动空间几乎为零。

4区为椎间孔内侧区域，是由椎弓根下缘到椎体下缘之间的区域，外侧界为椎弓根上下椎弓根内缘。

5区为椎间孔区域，内外界分别为上下椎弓根内外缘。

6区为椎间孔外侧区域，内侧为椎间孔区的外侧面，主要为极外侧间盘突出累及区域，见于L5/S1。

骨化类继发性腰椎管狭窄症

LSS按照病因分类可以分为发育性LSS、继发性LSS两大类，发育性LSS是指先天性发育异常而导致的腰椎管狭窄，在后天的压迫因素下出现神经根、马尾神经压迫症状。继发性LSS则包括腰椎管退变性狭窄以及其它原因引起的神经根、马尾神经压迫症状，其中退变性狭窄包括椎间盘退变引起的椎间隙变窄、黄韧带皱缩、退变性侧凸、退变性滑脱等，其它原因引起的狭窄包括肿瘤、感染、骨折以及骨化等，其中骨化类疾患导致的继发性LSS在临床上较常见。

骨性致压物来源很多，可来自于椎管腹侧，包括椎体后缘离断、纤维环骨化及钙化、后纵韧带骨化及钙化、椎体后缘骨赘，也可以来自于椎管背侧，如黄韧带骨化及钙化、小关节突增生骨赘等。

随着脊柱微创技术的发展，目前全脊柱内镜技术可应用于大部分骨化类继发性腰椎管狭窄症，但对于骨性结构占位较大、范围较广导致的严重狭窄，术中可能存在骨化部分暴露困难、神经组织过度牵拉、骨化磨除时间延长等问题，导致术后症状缓解欠佳、骨化磨除不完全。

因此选择全脊柱内镜治疗骨化类继发性腰椎管狭窄症时，需要准确判断该手术的适用范围，明确如何选择手术入路，如何处理骨化部分，并制定最适当的手术方案。

是否选择全脊柱内镜（PED）技术？

能否将全脊柱内镜技术应用于骨化类继发性腰椎管狭窄症时需要结合手术难度、手术风险、手术时间、手术次数及术者手术技巧掌握等因素进行综合评估。

首先评估手术难度及手术风险。需要结合骨化累及节段、骨化位置、骨化大小、骨化成熟度等几个方面。

第一结合骨化累及节段而言：对于单节段单侧骨化的情况，PED效果常较满意；对单节段双侧、双节段单侧骨化、多节段多侧骨化的情况，因为磨除范围较大，手术时间较长，且术后效果可能欠佳。因此是否还能继续选择PED治疗需要慎重。

第二结合骨化位置及骨化大小而言：中央管区的骨化处理的难度大，风险高，特别是对于骨化大于中央椎管前后径50%的情况，由于神经张力不同程度的增加，所以在进行切除时更容易损伤马尾神经，且不容易将骨化部分全部切除干净，选择PED需要慎重。侧隐窝区的大部分骨化难度相对容易，且风险更小，但对于骨化位于侧隐窝椎弓根内侧时，骨化部分的暴露及处理难度也较大。

第三结合骨化成熟度而言：对于骨化成熟度较低的椎体后缘离断等情况，可以通过蓝钳处理;而对于骨化成熟度较高的椎体后缘骨赘或后纵韧带骨化等，则需要通过磨钻或环锯处理，但其术中技术要求高。

其次结合复发风险及手术耗时考虑。

第一结合复发风险而言：对于预估PED术后复发风险较大的患者，如体型肥胖、年龄大及PED术后翻修的病例，可能增加再手术机率。随着再次手术次数增多，我们发现手术效果及预后得不到保证。因此对于预估复发风险较大的病例，需要慎重考虑PED。

第二结合手术耗时而言：对于多节段有症状性骨化、中央管区骨化、骨化较大且成熟度较强的情况都会增加手术耗时，即使PED创伤小，但手术刺激持续时间较长仍会导致患者处于持续应激状态，增加对患者的整体创伤。因此对于预估手术耗时较长的病例，同样需慎重考虑PED。

最后结合术者手术技巧方面进行考虑。

需要明确术者是否熟练掌握椎间孔扩大成型技术、是否熟练使用镜下磨钻、是否熟练使用工作套管保护神经组织，以及如何判断减压范围、如何处理术中出血、如何处理纤维环等问题。若是未充分掌握这些手术技巧而采用PED进行治疗，常会存在术中操作困难、术后症状缓解不佳、术后并发症较多、复发机率增大等可能。

如何选择全脊柱内镜（PED）技术？

1.侧方椎管狭窄如何选择PED技术：

表1: PED技术应用于侧方椎管狭窄-孔清泉教授团队建议

1.1：骨化位于下腰椎

1.1.1：骨化位于L4/5：

对于骨化位于1区时PETD及PEID都可选择，PETD通过对上关节突成形可以充分暴露骨化部分，PEID也可对1区的骨化进行处理，但若椎板间隙较窄，术中对骨化的处理较PETD难度更大。

对于骨化位于2区需要辨别2a及2b区，当骨化位于2a区时PETD通过对上关节突基底部成形可充分暴露骨化部分，PEID也可对该区的骨化进行处理，但若椎板间隙较窄，难度较PETD更大；当骨化位于2b、3区时，PETD需要磨除更多椎弓根，可能造成医源性不稳，应慎重选择，可选择PEID处理骨化部分。

对于骨化位于4区时，选择PETD需掌握峡部成形技术，但处理难度仍较大，需慎重选择。

对于合并5区骨化的情况应选择PETD，因通过PEID暴露椎间孔区域，需要磨除关节突关节，可能造成医源性不稳定。典型病例见图3、4。

1.1.2：骨化位于L5/S1：

对于骨化位于1、2a区时，PETD及PEID都可选择，PEID 处理1、2a区骨化更加方便，对于初学者来说可以作为首选。

部分学者认为PETD因受到髂嵴的遮挡，骨化的处理及暴露的难度会较大，但通过大量临床实践经验，通过调整旁开距离及巧妙应用成形技术同样可以达到充分暴露骨化的目的。

对于骨化位于2b、3区时，PETD需要磨除更多椎弓根，可能造成医源性不稳，应慎重选择，可选择PEID处理骨化部分。

L5/S1可能存在髂嵴遮挡，峡部成形困难，因此对于骨化位于4区时，应慎选PETD。

对于骨化位于5、6区时应该选择PETD，原因同L4/5节段。典型病例见图5。

1.2：骨化位于上腰椎

对于骨化位于上腰椎时，PETD方案的选择原则与L4/5节段相同。对于骨化位于L1/2时，PEID是否可选择尚存在争议，冒然选用该术式可能损伤脊髓圆锥，因此暂不推荐选择PED技术。对于骨化位于L2/3时，PEID手术难度较大，应慎选。对于骨化位于L3/4时，PEID选择原则同L4/5节段。

2.中央椎管如何选择PED技术

表2: PED技术应用于中央椎管狭窄-孔清泉教授团队建议

2.1：骨化位于下腰椎

2.1.1：骨化位于L4/5：

骨化位于L4/5中央椎管区时，PETD及PEID都可选择，当骨化小于中央椎管前后径50%或骨化后方边界未超过关节突关节面时，PETD通过调整旁开距离可对骨化部分的暴露和处理更容易，PEID也可进行骨化部分的显露，但需磨除更多椎板及牵拉硬膜囊，若椎板间隙较窄，手术难度将增大。

当骨化大于中央椎管前后径50%或骨化后方边界超过关节突关节面时，硬膜囊及神经根张力增加，通过PETD神经损伤风险大，PEID可以采用但难度较大，同样需警惕神经损伤的风险，目前对于这种情况暂不推荐采用PED技术。典型病例见图6。

2.1.2：骨化位于L5/S1：

骨化位于L5/S1中央椎管区时，PETD及PEID都可选择，当骨化小于中央椎管前后径50%或骨化后方边界未超过关节突关节面时，PEID更有优势，因L5/S1椎板间隙更大，手术操作空间广，对骨化的暴露及处理更容易。PETD也可以采用，但由于髂嵴的阻挡，对中央管区的骨化部分进行充分暴露难度较大，尤其对于髂嵴较高的情况，难度更大，且术后可能出现骨化部分残留、症状缓解欠佳等情况，应慎重选择。

当骨化大于中央椎管前后径50%或骨化后方边界超过关节突关节面时，硬膜囊张力增大，术中容易造成医源性神经损伤，尤其对合并马尾神经症状的病例，术后可能出现马尾神经损伤加重，因此PEID、PETD都应慎选。典型病例见图7、8。

2.2：骨化位于上腰椎：

对于骨化小于中央椎管前后径50%或骨化后方边界未超过关节突关节面时：当骨化位于L1-4，可选择PETD；当骨化位于L1/2时，PEID应视为禁忌，选择此入路方式容易导致医源性脊髓圆锥损伤。

当骨化L2-4时，术中操作困难，PEID应慎重选择。对于骨化大于中央椎管前后径50%或骨化后方边界超过关节突关节面时：因术中对脊髓圆锥或马尾神经损伤风险极大，PETD及PEID都应视为禁忌症。典型病例见图9、10。

骨化部分是否切除？

在处理骨化物之前，需要首先明确骨化部分的处理方式，包括完全切除、部分切除及不切除，通过对大量文献的阅读以及对临床工作的总结，了解到对于骨化类的LSS如何处理骨化部分，需要考虑以下几方面问题：

1、占位的骨化是否参与致病：对于已经明确骨化部分为致病原因时，需完全切除。对于骨化目前虽未产生症状，但存在进展可能的患者，比如处于生长发育期的年轻患者，需尽量全部切除。

2、骨化部分处理难度：对于侧隐窝狭窄的患者，若出现单侧骨化，难度和风险较小，需完全切除。而对于双侧骨化，则可以根据临床症状将症状侧完全切除，对于非症状侧，若难度较小需完全切除，若难度较大可暂不切除。对于中央椎管狭窄的患者，当骨化累及椎管50%及以上时，需全部切除，但不建议选择PED，因PED存在骨化部分切除困难、神经损伤机率较大等风险。而骨化累及椎管<50%时，若骨化参与症状，建议全部切除;若骨化未参与症状且处理难度小，建议尽量完全切除;但骨化未参与症状且处理难度大，可暂不切除。

3、保留骨化部分可能带来的医疗隐患：保留骨化部分而出现症状不缓解或者切除部分骨化而症状缓解不明显，这些都会造成患者对医师的不信任，增加潜在的医疗纠纷可能。

展望

PED手术目前能够适用于大部分类型骨化类继发性LSS，但仍需要继续总结经验，寻找规律，并提出更多的治疗意见以指导临床，也期待脊柱外科同仁们能共同探索、共同努力，不断加强加深对骨化类继发性LSS的理解，不断丰富微创技术经验，将微创脊柱手术带上更高的领域和平台。