局部应用类固醇激素能提高脊柱内镜手术治疗腰椎间盘突出症的疗效吗?

2020-05-22   作者:北京海淀医院 刘畅 点击量:2205 我要说

类固醇激素具有抗炎、抗过敏、抗休克及非特异性抑制免疫等多种作用,被广泛应用于椎间盘病灶局部来缓解症状。脊柱内镜手术是目前治疗腰椎间盘突出症微创而有效的方式。二者联合应用,能否优势互补、强强联合呢?

类固醇激素局部应用治疗腰椎间盘突出症

骨科医生应用激素治疗或者关节穿刺激素治疗可追述到上世纪50年代,随着激素治疗的优势不断被报道,其逐渐被应用于硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症。

许顺发等[1]应用不同剂量的曲安奈德复合液于硬膜外腔前外侧间隙注射治疗腰椎间盘突出症,取得了良好的疗效,认为硬膜外腔前外侧间隙注射的方法能使药物直达病变部位,迅速发挥协同作用,快速止疼,解除肌肉痉挛,改善局部血液循环,起到抗炎、抗渗出、消肿、防粘连及营养神经的作用。

Wilson-MacDonald等[2]通过一项随机对照临床试验,在93例患者中给予硬膜外注射类固醇药物或局部肌肉内注射麻醉剂和类固醇药物,2年随访结果显示硬膜外注射类固醇激素在早期疼痛的缓解具有统计学意义,但在长期随访则两组并无差别,并且需要外科手术干预的发生率相同。

常用的类固醇激素如甲强龙、泼尼松龙、地塞米松、倍他米松、曲安奈德等最长的生物半衰期大约为36-54小时,既往文献报道中应用硬膜外注射类固醇激素治疗腰椎间盘突出症往往具有较好的短期临床疗效,但中长期疗效欠佳,因此有学者建议与其他微创治疗联合使用。

但是,临床应用类固醇激素硬膜外治疗的并发症并不少见。常见的报道有迟发性的脓毒血症、硬膜外感染、马尾综合征、Cushing综合症和肾上腺抑制等,长期应用类固醇激素硬膜外注射可能导致硬膜外脂肪增多症和骨质疏松症,增加以后的手术难度和手术风险。

脊柱内镜手术联合局部应用类固醇激素

类固醇激素具有了良好的抗炎作用,在腰椎开放手术治疗腰椎间盘突出症中得到了很好的应用,近年来,局部应用类固醇激素逐渐被应用于脊柱内镜手术治疗腰椎间盘突出症。

Shin等[3]将100名接受PELD手术的腰椎间盘突出症患者随机分成2组,一组在PELD后应用硬膜外类固醇,第二组在PELD后应用生理盐水,26周随访中,类固醇组腰腿痛显著降低,认为类固醇激素可以选择性作用于间盘摘除后的出现炎症反应的神经组织,提高脊柱内镜手术短期疗效。

Zhang等[4]比较了PELD后局部应用或静脉使用类固醇激素治疗巨大椎间盘突出的短期疗效,6个月随当中,接受PELD后局部应用类固醇治疗的患者疼痛减轻更明显,恢复工作时间更短。

而Lv等[5]使用经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症,在减压完成后经工作通道于硬膜外注射40mg曲安奈德,与单纯椎间孔镜手术相比,术后3个月和2年随访时,VAS、ODI及改良MacNab评分两者并无显著性差异,认为脊柱内镜手术联合局部应用类固醇激素并不能提供更佳的手术疗效。

我们的研究

北京海淀医院微创脊柱外科,共纳入65例应用全内窥镜治疗的伴有坐骨神经痛的腰椎间盘突出症患者,随机分成行内镜手术并在神经根局部应用类固醇激素的实验组和只进行内镜手术的对照组,试验组全部采用经椎间孔入路内镜手术,在摘除突出髓核,处理纤维环并探查松解受累神经根见周围松弛无卡压后在术区局部神经根周围注入曲安奈德20mg。

于术后1天,7天,14天,3个月,6个月和12个月时分别记录患者的VAS评分和JOA评分改变,两组手术前后VAS和JOA评分有显著性差异(P<0.05),组间比较无显著性差异(P>0.05)。

结论

脊柱内镜手术可以从根本上消除机械压迫对神经根的损伤,术中持续生理盐水的冲洗改善了局部炎症和免疫反应,不对神经根进行牵拉和较少的出血减少了神经骚扰和术后的粘连。术区局部应用类固醇药物能否减少局部炎症和免疫反应、提高手术疗效尚存在争议,且术区局部应用类固醇药物后能否达到足够的局部浓度以及是否在分子层面对神经根损伤有所改善目前在临床上仍难以印证,但鉴于椎管内注射激素有一定的危害,所以不推荐在脊柱内镜手术局部减压后联合应用类固醇激素。

参考文献

1. 许顺发,刘怀萍.曲安奈德复合液治疗腰椎间盘突出症[J].中国医师杂志, 2005,(Suppl):63-64.

2. Wilson-MacDonald J, Burt G, Griffin D, et al. Epidural steroid injection for nerve root compression. A randomized, controlled trial [J].J Bone Joint Surg Br,2005,87(3):352-355.

3. Shin SH, Hwang BW, Keum HJ, et al. Epidural steroids after a percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Spine (Phila Pa 1976) 2015;40:E859–65

4. Zhang, Yang , et al. A retrospective study of epidural and intravenous steroids after percutaneous endoscopic lumbar discectomy for large lumbar disc herniation[J]. Chinese Journal of Traumatology 020.001(2017):34-38.

5. Lv J, Wang X, Chen M, Wu J. Comparison of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy with and without epidural steroid application in the treatment of lumbar disc herniation: a minimum of 2 years of follow-up[J]. Turk Neurosurg, 2019.

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