PTED手术并发症知多少?

2020-06-08   作者:​北京大学第三医院海淀院区微创脊柱科 张捷迅 点击量:6179 我要说

随着脊柱内镜技术和手术器械的快速发展,经皮内镜下椎间孔入路椎间盘切除术(Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy,PTED)在临床上的应用日益增多。目前PTED的适应证从单纯的包容性椎间盘突出,扩展到各种类型的腰椎间盘突出脱出的摘除、椎间孔的扩大成型等等。其治疗腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)具有创伤小、术后康复快的优点,PTED的应用也逐渐增多并取得了良好的疗效,随着手术数量的增多,其手术并发症的问题也逐渐出现,成为技术推广的拦路石。那么该如何认识这些并发症呢?

1、术后感觉异常

术后感觉异常是PTED术后比较常见的并发症,主要表现为神经根控制区域灼烧样疼痛或感觉麻木,即使对神经根减压比较彻底,术后有时还是会出现。术后感觉障碍也是影响手术效果的重要因素。其发生率约为11-17%,这可能与术中在神经周围操作刺激造成术后神经水肿有关,术后影像学检查一般无明显异常,经过一段时间的规律药物治疗(小剂量激素,甘露醇,营养神经药物等)其症状可逐渐缓解,是PTED比较特异的并发症。

2、术后复发

术后复发的定义为术后超过6个月的无痛期后同一节段的椎间盘,于同侧或对侧再次出现突出造成患者症状,并经影像学证实。文献报道复发率约为5.7-10.6%,造成复发的因素众说纷纭,目前普遍认为认为老年、肥胖、Modic改变是术后复发的危险因素。

因术中对椎间隙的处理无法像融合手术那么彻底,还要考虑术后间隙塌陷、间盘退变加重等因素,残留的髓核组织可于纤维环破口处再次脱出造成症。对于术后复发的处理,如规律的保守治疗无效可再次行手术治疗(内镜、开放手术均可),但如再次行PTED治疗,要警惕局部解剖结构辨识不清、瘢痕组织形成、组织粘连等问题,需经验较丰富的医师完成手术。

3、硬膜撕裂

硬脊膜撕裂一般由于镜下操作不当产生机械性损伤引起,也可在行椎间孔成形的过程中环锯或磨钻使用,超过椎弓根内缘而损伤硬脊膜。文献报道发生率在1%左右,其大多发生在突出间盘较大、组织黏连较为严重的病例中,其次,也与手术医师暴力操作、手术视野不佳有关。

若怀疑发生硬脊膜撕裂应及时探查,有学者报道有些较小的裂口未行修补硬脊膜可自行愈合,不需特殊处理。若发生比较严重的脑脊液漏应及时明确诊断行开放手术修补,避免发生永久性神经症状。

4、神经损伤

神经损伤又可分为出口根损伤和行走根损伤。有文献报道术中出口神经根损伤发生率约为1.0-8.9%,如果损伤出口根,其症状与术前症状不同,分布区域要比术前高一个节段。有学者认为其发生原因有二,一是局麻药物过量造成神经根麻木,置入工作通道时因病人感觉失常造成损伤,因此准确麻醉及穿刺置管是预防的关键;二是手术过程中工作通道压迫刺激出口根造成损伤。而走行根损伤多由术中不当操作引起,如暴力撕扯神经周围组织,在周围结构辨识不清的情况下贸然操作等等。

由于PTED技术学习曲线陡峭,早期手术出现神经损伤的并发症更高。在术前应结合每位患者的病情进行评估,决定术中具体的穿刺方式和路径;在穿刺置管过程中应小心谨慎,尤其是需要椎间孔成形操作的患者应在操作过程中时刻进行影像学透视监测,术中应仔细辨别组织解剖结构,特别是安全三角区,在减压取出髓核时询问患者有无下肢疼痛,防止暴力操作。

5、类脊髓高压综合征

类脊髓高压综合征是PTED术中比较特异的并发症,临床主要表现为头颈部疼痛、烦躁、心悸不适、血压升高、惊厥、会阴部麻木感、肢体感觉及运动障碍等等,报道发生率约1-2%。主要原因可能是因为术中操作造成不易发现的硬膜囊小裂口,冲洗生理盐水进入硬膜囊内造成囊内高压有关。

如症状不重可减小水压,抬高床头、应用镇静药物等措施缓解,尽量缩短手术时间,尽快完成手术;如症状较重病人无法耐受应及时终止手术,采取头高脚低位,予镇静、吸氧、保暖等治疗。

此类并发症如处理及时,一般不会遗留后遗症。文献报道发生此类并发症均在局麻手术中,我中心目前PTED均采用静脉麻醉,术中加用镇静药物,有效减小了此类并发症发生。

6、术后椎间隙感染

术后椎间隙感染发生率约为1-5%,虽发生率较低,但有可能引发严重后果。患者主要症状可为相关节段腰痛,与活动有关,严重者静卧时也会出现腰痛,同时伴有发热,相关炎症指标升高。可能与穿刺针位置不佳穿破肠管、穿刺过程中带入椎间盘外部皮肤组织、术中无菌操作不严格、反复穿刺等有关。

其病情发展较快,但是根据患者体征、血象及影像学检查可较早发现,发现后应立即使用广谱抗生素治疗,必要时可进行穿刺活检,确定病原菌的类别,以应用敏感抗生素,若效果不佳可考虑手术治疗(开放处理及内镜处理均有文献报道),其治疗过程较长,在多次复查炎症指标均正常后可停用抗生素。对于椎间隙感染预防是关键。穿刺不可进入腹腔,避免长时间/频繁的手术操作。

以上介绍的是PTED术中、术后比较常见的并发症,此外还有选择节段错误、器械断裂、关节突骨折、穿刺导致脏器或血管损伤等并发症,在此不一一赘述。PTED学习曲线陡峭,尤其是术中并发症多在早期手术中出现。文献报道及我中心治疗的手术并发症多预后较好,早期诊断、早期应对是治疗手术并发症的关键。

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