掌握这些技巧,轻松搞定坐骨神经痛!

2020-08-07   文章来源:脊柱外科微创手术精要   作者:自贡市第三人民医院 刘建伟 北京中日医院 邹海波 点击量:34 我要说

对椎间盘破裂导致坐骨神经痛的患者进行体格检查时,有些患者腰背部的阳性发现很少,几乎所有的体征都局限在下肢,而另一些患者则可能会有腰背部痉挛性疼痛及相应的功能受限,或因坐骨神经痛而导致脊柱侧凸,以及由此引起的功能障碍等。较为常见的诊断线索是,大多数客观体征都位于下肢,而不是腰背部。

一、腰背部的检查

腰背部姿势有一定特征:腰椎生理前凸变浅并轻度屈曲。在急性期,患者行走时会有明显的不适感,通常会用手支撑腰部,步态较为缓慢而拘谨,目的是为了避免任何不必要的脊柱运动。

患者可以前屈,但主要是髋关节的屈曲而不是靠脊柱的前屈,从而允许患者的手碰触到膝关节。腰部后伸也会受限。向一侧的侧屈通常不受任何限制,但向坐骨神经痛一侧的侧屈通常是受限的。

坐骨神经痛性的脊柱侧凸和腰椎侧屈缓解疼痛的现象取决于椎间盘突出物相对神经根的位置。

二、下肢的检查

腰部神经根受累的主要征象为神经根牵张、神经根激惹及神经根卡压。

神经根牵张与激惹

神经根牵张是因刚从硬膜囊发出的神经根由于硬膜外的受压导致其发生扭曲,验证神经根是否存在牵张最有价值的两个试验分别为直腿抬高试验和弓弦征,后者在神经根激惹时会出现。

直腿抬高受限的验证试验

直腿抬高试验

患者取坐位,双膝于床沿自然下垂,髋膝关节均屈曲90°。将膝关节完全伸直,此时的体位与直腿抬高试验时下肢抬高90°类似,如果患者神经根存在受压,这一动作会导致突然的严重疼痛,患者可将躯干向后仰,避免神经根受到牵张,这就是通常所说的倾倒试验阳性。而对于精神源性区域疼痛综合征患者而言,当检查者使患肢膝关节伸直时,患者可能没有任何反应。

在做直腿抬高试验时,检查者应注意复制的疼痛是否位于腿部(臀部、大腿或小腿)。如果复制的疼痛是腰背痛,同时直腿抬高的角度又较大,通常并不是神经根牵张。

腘绳肌紧张可能会对直腿抬高试验的评判造成影响。腘绳肌紧张度的检查应双侧进行,患者的不适感主要位于大腿远端,即腘绳肌腱所在的区域。腘绳肌紧张的疼痛不适感不会放射至膝关节以远。最后,腘绳肌紧张不会有神经根激惹或神经根卡压所致的其他征象。

有时,腰椎间盘突出导致坐骨神经痛的患者关节比较松弛,患肢直腿抬高试验角度可能会很大,这样会造成假阴性,需与健侧对比才会得出正确判断。

弓弦征

弓弦征检测

弓弦征是神经根牵张或激惹的重要表现。检查者先将患肢直腿抬高达到一定的角度,在此时患者感觉坐骨神经支配区域开始出现不适症状。然后再将患者膝关节屈曲,足部可放在检查者的肩上。

这一试验要对腘窝内的腘神经突然施加一定的压力,该动作可能会使患者产生恐慌、甚至突然跳起来造成损伤。为避免出现这种状况,最重要的是要首先告知患者,你接下来会在其膝后施加一个较大的压力,并可能会让他感到不适。检查者先按压腘绳肌,这通常不会产生不适,然后移动拇指按压腘神经。

弓弦征阳性表现为腿部放射性不适症状的复制,这种不适感常向近端放射,但有时也会向远端放射,同时有感觉异常的加重。如果这一试验仅仅出现腘窝局部疼痛,则无诊断意义。该试验可检查神经根激惹的情况,在椎间盘破裂导致神经根牵张和激惹的诊断中,这可能是最重要的一个征象。

交叉性疼痛(健侧直腿抬高试验

对于什么是交叉直腿抬高试验阳性,目前仍存在一些混淆观点。目前较为公认的描述是:当健侧肢体抬高时,有症状的一侧肢体疼痛更严重了。该体征提示椎间盘突出位于神经根的内侧,可以是位于神经根的腋下,也可以位于中央椎管。

坐位直腿抬高试验

患者取坐位,健侧肢体直腿抬高引起有症状侧髋部疼痛,这也是腰椎间盘突出症的一种特异性体征。

这一试验对于既有器质性、又有非器质性疼痛因素患者的检查有一定帮助。对那些腰背部存在急性病变导致腰背痛无法仰卧位进行直腿抬高试验检查的患者也很有价值。

其中有些患者可以坐下,采取坐位可以完成直腿抬高试验,如果出现交叉性疼痛,即是腰椎间盘突出症早期的体征;如果直腿抬高不受限或无交叉性疼痛,则提示患者仅存在急性腰背肌拉伤。

非器质性疼痛

患者自述向前弯腰时出现严重坐骨神经痛,如果怀疑其存在较大程度的功能性疼痛,可让患者跪在椅子上,这样可放松腘绳肌以减少坐骨神经的紧张度,在这种状态下患者向前弯腰。

如果为器质性疼痛,此时患者脊柱可以弯曲,其手指可下伸至椅子水平以下;如果为非器质性疼痛,即使膝关节屈曲跪在椅子上,患者仍然无法弯腰。

跪椅试验

神经根性疼痛可能是椎间盘突出后机械压迫和炎症反应综合作用的结果。这种炎症反应或脊神经根炎统称为神经根激惹。神经根激惹是导致直腿抬高受限的一个非常重要因素,此外它还可导致外周肌肉的轻触痛。这种轻触痛并不恒定,但如果出现,则有助于神经根受累节段的判定。通常腓肠肌轻触痛提示S1神经根受累,胫前间室轻触痛提示L5神经根受累,股四头肌轻触痛提示L4神经根受累。

小腿是腿的象征,如果腿部功能完全丧失而胫骨皮下部位轻触痛非常明显,临床医师应警惕患者的症状很大程度来源于精神方面的因素。精神性区域疼痛综合征(psychogenic regional pain syndromes)的患者往往轻轻捏挤皮肤就会有轻触痛。除非患者同时有皮肤的轻触痛,单纯深部肌肉的轻触痛并没有多少临床意义。如果不留心的话这会是一个诊断陷阱。

应该注意的是,大部分人群不论是否存在腰背痛,臀部的上四分之一通常都是一个对触痛较为敏感的区域,但任何节段的神经根激惹会使该部位对触痛的敏感性进一步提高。这一部位的轻触痛对确定病因没有任何临床价值。

椎间盘源性腰背痛患者,如果还伴有神经根激惹,可能会有骶髂关节附近的轻触痛并沿坐骨神经向下放散,这种骶髂关节部位的牵涉痛既往人们认识比较混乱,在没有任何骶髂关节损伤的临床或放射学证据的情况下,便将该类疾病诊断为骶髂关节劳损。

股神经牵拉试验

股神经牵拉试验

该试验的临床意义并不像直腿抬高试验那样显著。一般认为,单侧肢体引出大腿痛、膝关节屈曲时可加重,即为阳性,提示L2、3或4神经根存在牵张。但髋关节或膝关节存在病变时,该试验的结果难以解释。

神经根传导减退(神经根压迫

诊断椎间盘破裂虽然不能仅凭神经根功能减退的相关表现,如肌力下降、感觉功能的变化以及反射改变等。但是,如果存在这些变化却可进一步确定该诊断。常见的神经病学改变可参见表2。

椎间盘破裂所致急性神经根综合征不同年龄的差异

椎间盘破裂所致急性神经根综合征在不同的年龄阶段都有其各自特征性的临床表现,表3为三个年龄阶段的临床特征。

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