从“脊髓镜”谈到UBE/BESS:追溯脊柱内镜演化史(下)

2020-10-03   文章来源:大连医科大学附属大连市中心医院脊柱外科   作者:许卫兵,杨东方 点击量:34 我要说

作者:许卫兵,杨东方

作者单位:大连医科大学附属大连市中心医院脊柱外科

——以此文缅怀Parviz Kambin大师

在“从‘脊髓镜’谈到UBE/BESS:追溯脊柱内镜演化史()”中,我们谈到了由Kambin大师为代表的早期学者创立的经皮脊柱内镜技术,以及DE Antoni和SG Osman等前辈们奠定“单侧双通道脊柱内镜”技术的理论和实践基础的过程。本期将继续为大家带来精彩内容。

3.2 单侧双通道脊柱内镜技术的继承者和推动者

虽然在DE Antoni和SG Osman发表各自的单侧双通道脊柱内镜后(1996-1997)不久,YESS技术和TESSYS技术便相继诞生,得到了脊柱内镜领域的广泛认可,并在随后相当一段时间内经过大量脊柱外科医师的实践与创新,在治疗全脊柱退变性疾病的道路上取得了令人瞩目的成绩。然而,DE Antoni和Osman等的研究已经启发了一部分术者,追溯着他们的理念和研究成果,这部分术者们依然踏上了继续探索双通道脊柱内镜技术的道路。2001年,巴林Awali医院的医生Abdul Gaffar在美国骨科医师学会年会(American Academy of Orthopaedic Surgeons,AAOS)上报道了这一单侧双通道脊柱内镜技术。2003年,师从Abdul Gaffar的韩国神经外科医生Jinhwa Eum在第4届韩日脊柱外科双年会议(The 4th biannial meeting of Korea-Japan conference on spine surgery)中报道了使用单侧双通道脊柱内镜技术的研究。

而后10年,单侧双通道脊柱内镜技术进入由韩国脊柱医生推动的快速发展期,并作出了许多改进,包括:1)将患者体位由侧卧位改为俯卧位;2)开始使用射频,提高了处理软组织工作效率;3)进一步扩大手术适应症:除间盘突出外,增加了椎管狭窄,椎间孔狭窄,融合(颈胸腰椎均可应用);4)将术式正式命名为UBE(unilateral biportal endoscopy)。

在2013年国际脊柱微创学会(International Society for Minimal Intervention in Spinal Surgery, ISMISS)上,Eum和Son进行了首次报道了使用UBE进行腰椎管减压的研究。并在此后进行了许多探索,如利用UBE进行腰椎融合、椎间孔减压成形等。提出使用UBE技术时,如何创建初始工作间隙尤为重要,Son等提出了2个脊柱后侧的潜在间隙:1)多裂肌三角;2)肌肉与椎板之间的间隙(Son’s space)。提出可以依靠内镜入水的静水压和物理牵拉进一步扩大这个初始工作间隙。在创建工作入路方面,还提出起始抵靠点(docking site)应更偏内,即棘突基底部与椎板的结合部而非下关节突与椎板的结合部。此位置位于多裂肌三角内,有天然的脂肪间隙,易于创建初始工作空间,且更易创建对侧减压工作通道;在完成神经根减压的同时,也能够进一步保留同侧及对侧关节突关节。UBE/BESS技术的纤细内镜在水介质下可以潜入椎管内更清晰的观察椎管内结构,在完成单侧入路双侧减压(unilateral laminotomy bilateral decompression,ULBD)时更具优势。

在文献报道方面,2013年,远在埃及的Soliman医生也报道了使用这一技术进行间盘切除术,也是极为早期的UBE/BESS技术的应用者[1]。2016年3年,韩国骨科医生Choi CM和Choi DJ[2]在报道了使用单侧双通道脊柱内镜技术治疗腰椎管狭窄症,并将此技术名为BESS(biprotal endoscopic spinal surgery)技术,作者后来还用过BASS(biportal arthroscopic spinal surgery)的名称。

而1个月后,韩国神经外科医生Eum,Heo和Son也共同发表了他们的单侧双通道脊柱内镜研究,文中将其称为PBED(percutaneous biportal endoscopic decompression)。单侧双通道脊柱内镜技术,目前文献报道方面,依然存在着命名上的不统一的问题。简单来说UBE(PBED)和BESS(BASS)是由不同专科的医生团体所创立的,两种术式大体上相似,在手术细节方面略有不同。

2018年,BESS团体的Ahn JS等首先在文献中提出了UBE的极外侧入路(extraforaminal approach[3],用以处理椎间孔狭窄或极外侧间盘突出,进一步对UBE技术手术适应症进行了补充。在随后的4年里,许多UBE技术相关的研究开始出现,单侧双通道脊柱内镜技术开始快速发展。Park JH在2017年首先报道了使用UBE进行颈椎间孔成形和间盘摘除[4],2017年,Heo等首先报道了使用UBE进行腰椎融合[5],2018年,Kim JE和Choi DJ报道了使用30°关节镜采用UBE极外侧入路进行L5-S1节段减压[6]。UBE技术进入了快速发展时期。

就命名而言,UBE(PBED)是主要由韩国神经脊柱外科医生团体创立的组织,而BESS(BASS)则是由韩国骨科脊柱外科医生团体创立的组织。双方都对双通道脊柱内镜技术的发展做出诸多开创性的贡献,为了尊重他们的劳动成果,笔者在国内各个会议上通常称作UBE/BESS。韩国医生在双通道技术的继承、开拓和发展做出的贡献,使他们在国际微创内镜领域颇有盛誉,世界各国脊柱外科医生,其中不乏知名脊柱外科医生,到韩国进修学习这一技术。

笔者在单通道脊柱内镜技术的实践过程中发现了这一技术,于2018年先后两次赴韩国访问了Eum, Son, DJ Choi, Heo, Park等多名UBE/BESS领域知名的学者,并于韩国多所医院研修这一技术。在先后两次的访学中,笔者深刻感受到UBE/BESS技术的实用性和生命力,回国后率先开展UBE/BESS技术。并在2019年中国COA脊柱会场报道了该技术的临床应用。同年,有幸结识国内同样率先开展这一技术的安徽医科大学第二附属医院的田大胜主任和寿光的张伟主任。三人“一见如故,惺惺相惜”,共同致力于国内UBE/BESS技术的推广和教育培训工作,荣幸的被同行称为“国内UBE先驱”和“UBE三剑客”。

4. 雏凤清鸣:UBE/BESS的技术优点

现阶段,UBE/BESS技术已经引起脊柱外科术者的广泛关注。由于其学习曲线相对平缓,镜下视野更全面,器械操作更灵活,器械选择更多等诸多优点,在治疗腰椎管狭窄症中更具优势,未来能使更多更复杂的脊柱退变性疾病实现微创化、内镜化治疗。那么UBE/BESS技术的有效性,安全性与既往的显微镜微创技术(microsurgery)和单通道脊柱内镜技术对比成为必要。

2019年,Heo等[7]发表了此3种技术(单/双通道脊柱内镜和显微镜微创技术)用于治疗腰椎管狭窄的对比研究。主要对比指标为:关节突关节的切除情况,术后硬膜膨隆情况,以及腰腿疼痛VAS评分,Oswestry指数,手术时间和并发症。结果显示:1)3种术式均有效扩大椎管;2)单通道组的平均硬膜膨隆情况明显低于显微镜组和UBE组;3)UBE组小关节保留情况显著优于单通道组和显微镜组;4)术后1天,显微镜组腰痛VAS评分显著高于UBE和单通道组;5)术后随访,3组间腰痛、腿痛VAS评分和ODI无差异。

不过作者也提出,虽然理论上UBE技术能够进行“undercut”且能够更好地保存同侧和对侧的关节突关节,但认为关节突关节的保护程度以及椎间孔减压的效果,更依赖于术者的技术而非某种术式。3种术式均疗效显著,而单/双通道内镜组具有降低术后即刻疼痛的优点,是治疗腰椎管中央狭窄的有效方法,也是传统显微镜手术减压的有效替代方法(A percutaneous uniportal or biportal endoscopic lumbar approach may be effective for the treatment of lumbar central stenosis and an alternative to conventional microsurgical decompression)。

一项近期meta分析[8]对比了UBE/BESS(包括ULBD)与传统金标准的显微镜微创技术(microsurgery)。结果显示两组之间的手术时间,并发症发生率,背痛和腿痛VAS评分或ODI评分均无显着差异。与开放手术ULBD对比,UBE/ULBD手术时间更短,出血量减少,住院时间更短,并发症更少[9-11]。也提出了一些显微镜微创技术的局限性:1)单入口器械操作更为困难;2)虽然也能够进行对侧可视化减压,但是有时显微镜需要过度倾斜[12,13],且存在暴露不足导致减压效果不佳及棘突骨折的情况;3)学习曲线陡峭[14]。此外,UBE与单通道脊柱内镜相比,单通道脊柱内镜需要专用的器械和充分训练才能掌握也是一个缺陷[15],UBE可以使用关节镜并可以应用常规脊柱外科手术器械,也会降低医院成本[16]。另外,双通道所提供的镜头视野比单通道脊柱内镜更大,与显微镜所提供的视野相当[16],在处理椎间孔狭窄时,在极外侧入路能够在大视野下观察椎间孔区域病变,同时最大限度避免损伤出口根和根管动脉。而双通道技术能够摆脱单通道同轴内镜对器械的位置的限制,术者操作器械更为灵活,避免同轴硬质通道中器械使用时需要同步移动的弊端,以免造成视野外的副损伤。清晰而宽广的可视化效果和器械的自由移动也有助于减少手术时间[17],使用30°的内镜时,还便于观察对侧椎板下和椎间孔区域[18]

除外高可视化效果和双独立通道的技术优势外,解剖破坏小也是一个重要因素。Choi CM认为过往研究过分强调了对正常骨骼结构的保护,而忽视了脊柱周围韧带和肌肉结构的重要性,尤其是多裂肌,在维持脊柱内部稳定性方面发挥着重要的功能。Choi[19]等曾对比单通道、双通道脊柱内镜和小切口显微镜下三种间盘摘除术式对椎旁肌的破坏后,认为单通道的破坏性最小,而在术后5天,ODI和腰/腿痛VAS评分已无显著差异。Birkenmaier C等报道了即使是在单通道脊柱内镜手术中也可能损伤重要的多裂肌,因为虽然皮肤切口很小,但是切口内部的韧带和肌肉组织也可能被破坏严重[20]。笔者认为, UBE/BESS技术入路借助“多裂肌三角”、“Son’s space”这类天然间隙创建工作空间,无需切断多裂肌,理论上能够在更大程度上保护维持脊柱稳定性的肌肉群,不过依然需要进一步的高质量研究以佐证。

UBE/BESS在推动脊柱内镜技术传播方面的作用也不容小觑。众所周知,根据传播学著名的技术采用生命周期曲线(Technology adoption life cycle),保证一项技术普及和发展的最重要阶段,便是使技术普及率跨越“裂隙期(chasm)”,达到早期大众(early majority)广为接受的阶段,才能有望达到普及。但是在单通道脊柱内镜领域,由于学习曲线较陡峭或专用脊柱内镜设备昂贵等等诸多原因,脊柱内镜技术的接纳率仍不乐观。而UBE/BESS具备的优势降低了脊柱内镜技术的门槛,成为推动脊柱内镜技术传播的舵手,有望推动脊柱内镜技术在整个脊柱医生群体中的接纳和普及。

图6. UBE/BESS有助于推动脊柱内镜技术传播和普及

5. 旭日东出:UBE/BESS技术的展望

追溯脊柱内镜历史时,我仿佛看到了一段段画面,一位位先哲跃然纸上,如亲切的师长一般,讲授他们的曾经的发现或者经验,使我沉思,让我敬仰。而今,一代脊柱微创巨匠Kambin大师离我们而去,但他沿途留下的光亮依然在指引着我们前行。

历史在冥冥之中总有一些必然:由Kambin大师奠基、DE Antoni和Osman等学者点燃的Biportal星星之火,近年来被一些优秀的韩国脊柱微创医生赋予了更多的技术优势和更强的生命力;而在近10年来单通道脊柱内镜等脊柱微创技术将微创理念根植于广大脊柱外科医生的中国大地,庚子年初UBE/BESS技术的突然闯入吸引了前所未有的关注目光;由于其技术本身的诸多优越性和可推广普及的便利性,UBE/BESS技术星火燎原成为当前时期脊柱退变性疾病的重要微创技术手段已势不可挡,宛如东出旭日。而在未来智能化普及的脊柱微创领域,双通道内镜和单通道内镜这两位兄弟可能会再次殊途同归携手造福于人类。

但是目前阶段,UBE/BESS技术还有许多问题等待我们去进一步完善:比如合理的应用指征、技术细节的优化、如何在“镜下融合中”起到真正“名副其实”的作用等等。而UBE/BESS技术未来是否真正在脊柱内镜普及领域最终起到关键性作用,除了技术本身的优势和历史契机,更要靠当今脊柱微创人的使命情怀。

作者简介

许卫兵,脊柱外科临床医学博士,博士后,大连医大附属大连市中心医院脊柱外科学科带头人,主任医师,硕导,先后被评为大连市优秀专家和辽宁省优秀专家。

2001-2004年在上海第二军医大学长征医院师从著名脊柱外科专家贾连顺教授,获脊柱外科临床医学博士学位;博士后期间师从中国医大骨科专家吕钢教授。并先后在国内外多家著名脊柱外科中心研修访问。以微创脊柱外科和颈椎伤病为技术特色,开展经皮腰椎和颈椎脊柱内镜、MIS-TLIF及Mini-ALIF等系列化微创精准手术;开展脊柱肿瘤全脊柱整块切除术(TES)及重度脊柱后凸畸形截骨矫形等复杂脊柱外科手术。近年来在国内率先开展单侧双通道脊柱内镜技术(UBE/BESS)治疗腰椎退变性疾病。

“多节段颈椎病手术策略及相关研究”获得大连市科技进步一等奖。曾主持国家自然科学基金面上项目一项。主译《微创脊柱外科学—手术决策与技巧》。

担任中国医师协会中西医结合医师分会脊柱伤病专家委员会常委兼秘书长;中国中医药研究促进会脊柱微创与软组织疼痛委员会副主任委员;中国医药教育协会骨科专业委员会脊柱分会委员;中华中医药学会脊柱微创专家委员会委员;辽宁省医学会骨与软组织肿瘤学会副主任委员;辽宁省组织工程与再生医学专业委员会副主任委员。

杨东方,脊柱外科医学博士,大连医科大学附属中心医院脊柱外科住院医师。

发表文章:Knockdown of macrophage migration inhibitory factor, a novel target to protect neurons from parthanatos induced by simulated post-spinal cord injury oxidative stress. Biochem Biophys Res Commun. 2020 Mar 12;523(3):719-725.

神经根型颈椎病术前选择性神经根阻滞精准定位的进展[J].中华骨科杂志,2019(14):887-896.及其他国内核心期刊论文5篇。

参考文献:

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