腰椎椎管外侧区狭窄，无论从解剖角度到临床症状的解读及手术治疗，尤其是微创手术治疗都一直存在较大的争议。

此类患者大多高龄、腰椎退变严重、解剖关系不清楚，还有些是由于骨折后导致的狭窄，所以针对此部位的一些特殊解剖标记，应该给予进一步的明确，如隐蔽区、安全窝、外侧椎弓峡部及椎弓根上隐窝等。本文就该类患者相关的解剖位置及概念进行简要论述，以期帮助微创脊柱外科医师面对腰椎椎管外侧区狭窄时做出正确选择。

问：微创脊柱外科医师面对腰椎椎管外侧区狭窄患者时，需要明确哪些概念？

答：要了解腰椎椎管外侧区狭窄就有必要熟悉一下微创手术中常用的一些名词，如腰椎椎管外侧区、隐蔽区、安全窝、外侧椎弓峡部以及椎弓根上隐窝等，深入了解这些解剖位置，对在微创狭小的空间内进行手术定位极为重要。

1.腰椎解剖结构中脊柱功能单位、外侧区、隐蔽区、安全窝、外侧椎弓峡部、椎弓根上隐窝的概念

脊柱功能单位及腰椎椎管的外侧区、隐蔽区：

腰椎的一个椎体及其下方的椎间盘构成一个腰椎的解剖单位，而一个椎间盘和相邻的上下两个椎体构成脊柱的功能单位。以腰椎功能单位为基础，在冠状面上，沿上下两个关节突的内缘画一虚拟的连线，两虚线之间的区域为中央椎管，虚线外的部分是外侧区，而外侧区又分为关节突关节下区、椎间孔区、椎间孔外区。而关节突关节下区和椎间孔区被称为隐蔽区(图1)。

图1a.腰椎的一个椎体及其下方的椎间盘构成一个腰椎的解剖单位，而一个椎间盘和相邻的上下两个椎体构成脊柱的功能单位；b.中央椎管、外侧区及隐蔽区示意图

安全窝及外侧椎弓峡部：

(1)安全窝(safetynet)是下关节突的下极在上关节突基底部的一个标记，此处关节突关节脂肪垫是该区的标识(该部位的脂肪比通常的脂肪更白，因此很容易识别)。从安全窝开始，即可沿着上位椎板的下缘或下位椎板的上缘到达椎管。其安全性在于脂肪垫的深面是上关节突坚固的软骨面，从而能避免损伤神经结构(图2)。

图2a.安全窝是下关节突的下极在上关节突基底部一个标记；b.从安全窝开始，即可沿着上位椎板的下缘或下位椎板的上缘到达椎管

(2)外侧椎弓峡部：从腰椎微创外科角度认为“峡部”包括两个不同的部分，传统的峡部和外侧椎弓峡部。传统的峡部是指后方结构中位于上、下关节突之间的骨性部分，也就是椎板与椎弓根的连接部。外侧峡部即椎板外侧缘，是指上下关节突之间的骨性支柱。传统的峡部和外侧椎弓峡部两者相互垂直且处在不同的平面上，是椎管外区域最关键的一个解剖部位，微创脊柱外科医师在有限的暴露范围内必须认清外侧椎弓峡部，其意义在于前方有穿出神经根通过; 节段动脉的后支通常位于外侧峡部的外侧缘(图3)。

图3a.传统的峡部和外侧椎弓峡部两者相互垂直且处在不同的平面上；b.认识外侧峡部的意义在于前方有穿出神经根通过，节段动脉的后支通常位于外侧峡部的外侧缘

椎弓根上隐窝：上界为下位椎体的上终板，下界为下位椎体椎弓根上切迹，前缘为下位椎体后壁，后缘则为上关节突中部至基底部(图4)，外界为下位椎体上关节突的外缘，内界为下行神经根的内侧缘(硬膜囊外缘)。在经椎间孔入路脊柱内镜视野下，该隐窝被上关节突所遮挡，所以将其命名为椎弓根上隐窝。该隐窝可作为脊柱内镜手术的解剖标志，避免术者发生迷失，有利于内镜手术的标准化和规范化。同时，术中显露出椎弓根上隐窝及行走在其区域的下行神经根，则表示侧方椎管狭窄神经根减压已经足够。

图4椎弓根上隐窝边界。1：后缘，上关节突中部至基底部；2：前缘，下位椎体后壁；3：下界，下位椎体椎弓根上切迹；4：上界，下位椎体的上终板

2.神经根的双重卡压

将神经根管定义为椎间孔时应该意识到这是不全面的，因为这仅仅是一个二维空间的定义。其实神经根管看起来就像是“山笛”一样，由头端向尾端变得更长、更倾斜。腰椎椎管外侧区狭窄时，有两种神经根双重卡压的类型：

第1种类型是同一条神经根的双重卡压，如L5神经根(图5a)。由于L5上关节突内侧缘增生肥大，L5神经根在其关节突关节下区受压，同时由于L5～S1节段的退变，引起S1上关节突向上移位或关节囊肥大，引起L5神经根在其椎间孔处再次受压。

第2 种类型是一个骨性致压物同时卡压两条神经根(图5b、c)。

图5a.L5神经根的双重卡压，包括L5上关节突内缘肥大致压，S1上关节突向上移位(箭头所示)以及关节囊肥大使得L5神经根在椎间孔内再次受压；b.L5上关节突内缘压迫L5神经根(A)，而关节囊肥大及L5上关节突尖部骨赘形成使L4神经根在椎间孔内受压(B)；c.L5～S1的双重卡压，S1上关节突内缘压迫S1神经根，而关节囊肥大和S1上关节突半脱位压迫L5神经根

问：腰椎椎管外侧区狭窄的类型有哪些？

答：

1. 关节突关节下区狭窄

上关节突内缘肥大从后方使关节突关节下方区域狭窄；从前方，椎体下缘骨赘或腰椎间盘突出会使关节突关节下区进一步受累。

2. 椎间孔狭窄

引起椎间孔内神经根受压的原因如下：(1)钩状骨刺；(2)上关节突半脱位；(3)关节囊肥大；(4)椎间隙变窄，尤其是两侧不对称变窄，引起椎弓根扭曲神经根致压；(5)退变性脊柱侧凸椎体旋转可引起椎弓根压迫神经根。

3. 椎间孔外狭窄

最常见的椎间孔外狭窄是由于L5神经根在位置下陷的L5横突与位置上移的内侧骶骨翼之间受压造成(图6)。

图6 L5神经根在下陷的L5横突与骶骨翼之间被卡压

下期《有问必答》我们将继续为您介绍腰椎椎管外侧区狭窄微创手术相关症状、体征及具体手术治疗方案选择的问题，敬请关注。