有问必答|如何进行有效的椎体压缩骨折患者的综合管理?

2021-02-18   作者:北京中日友好医院 邹海波 点击量:33 我要说

近年来,骨质疏松性骨折的发病率逐年升高,其骨折部位多见脊柱、腕部、髋部、骨盆、肱骨,患者表现为微骨折、微损伤、骨密度(BMD)低和高龄等特点。

骨质疏松性椎体骨折作为其中常见病症,其发病率随年龄增大而升高,死亡率随骨折次数的增多而升高。临床上一次骨折将使患者未来的发生骨折的风险增加86%,手术只能解决局部问题,全身骨质量无法改善,骨折存在瀑布效应。

尽管PVP/PKP手术给患者带来福音,但术后仍有发生临近椎体骨折的可能,患者的临近椎体再发骨折风险大于非临近椎体或者早于非临近椎体。由此可见,整体抗骨质疏松治疗很重要,同时伴随骨质疏松症患者诊疗的随访和疗效全程监测同样必不可少。

1. 对骨质疏松性椎体骨折患者进行监测和随访的目的及意义是什么?

骨质疏松症治疗是一个长期过程,骨质疏松症干预的主要目的是预防初次骨折或降低再次骨折风险。骨质疏松症药物治疗虽然可以降低骨折的发生风险,但不一定能迅速改善患者的症状或体征。临床研究中,通常需要3-5年才可以显著降低骨折的发生。临床实践中,患者不能坚持治疗的情况非常普遍。

合适的随访可明显提高患者遵医行为及治疗效果,因此,需要提高患者管理水平和疗效的监测,以改进骨质疏松症治疗方案的疗效和依从性。

随访的目的是改善患者依从性、改善治疗效果。疗效监测是随访的重要内容,应该通过多次随访完成对临床疗效的全程监测。通过合适的临床评估和检测方法来制定个体化的优化治疗措施,评估疾病的进展和对治疗的反应,确定药物疗效是增加医生和患者信心,提高患者服药依从性的重要手段。

2. 骨质疏松患者随访中需要解决哪些问题?

随访中需要解决以下问题:

骨质疏松症治疗的随访需要考虑的特殊问题:

骨质疏松症的治疗方案包含基础治疗(钙剂<建议从日常饮食中获得>和维生素D)和抗骨质疏松药物治疗。因此,提高抗骨质疏松治疗的依从性需要同时考虑到维生素D的依从性和抗骨质疏松症药物的依从性,充足的维生素D是抗骨质疏松症药物疗效的保障,2014NOF建议至少一年评估一次治疗方案的依从性,骨质疏松症患者使用维生素D的依从性欠佳,维生素D治疗3年依从的患者比例仅23.2%。

3. 针对骨质疏松性椎体骨折患者,新发骨折的监测与评估该怎么做?

新发骨折发生后,应首先评估药物依从性,继发性骨丢失因素,及其他药物或疾病的影响,排除其他因素后才考虑调整治疗方案。开始治疗前,应仔细记录基线骨折的影像学证据,随访时应评估新发骨折(椎体和非椎体)和原有骨折加重。

椎体骨折不同于髋部和前臂骨折,发生时往往无临床症状和明确的跌倒史,极易漏诊,积极主动的椎体影像学检查是发现椎体骨折的有效方法。

4. 针对骨质疏松性椎体骨折患者,BMD的疗效监测与评估该怎么做?

BMD是目前应用最广泛的疗效监测和评估方法,抗骨质疏松症治疗后骨折风险减低程度与BMD上升显著相关。中轴骨的DXA或腰椎松质骨QCT可用于骨质疏松症疗效监测,不同的检查方法测得的骨密度不能进行直接比较。

BMD监测原则和频率

监测原则

随访必须在预计骨密度变化超过最小有意义变化值(LSC)时进行,随访最好使用同一台机器,扫描条件、感兴趣区与以前的保持一致。

监测频率

监测间隔应该根据每个患者的临床情况来决定:

(1)治疗开始后1年检测一次BMD;

(2)BMD稳定后可适当延长间隔(如2年监测一次);

(3)有快速骨丢失的情况下,应缩短检测的随访时间(如接受糖皮质激素治疗时,可以6个月监测一次)。

BMD变化趋势

部位:含松质骨成分越多的部位BMD升高越明显。

时间:治疗开始后的前6-12个月BMD升高最快,随后趋于缓慢。

程度:典型的BMD升高程度为:腰椎>股骨转子>全髋>股骨颈。

BMD最小有意义变化值(LSC)

LSC是指除去操作误差、仪器误差等因素后评判骨密度真正有变化的阈值,即同一个技术人员在某一个特定的时间里在同一台机器上,进行评估的结果。

计算方法

1.测量15个病人3次或30个病人2次,每次测量都应重新摆位。

2.计算这组人群的标准差的平方根(RMS-SD)。

3.根据2的结果,计算在95%置信区间的LSC。

变异系数(coefficient of variation,CV)=(标准差SD÷平均值Means)×100%

BMD精确度及LSC推荐

5. 针对骨质疏松性椎体骨折患者,BTM的疗效监测与评估该怎么做?

BTM检测可以辅助诊断和鉴别诊断骨质疏松症(高、低转换类型),确定预期的治疗反应是否出现,辅助判断依从性,进行治疗方案的辅助参考。

BTM迅速变化的意义是了解药物是否起作用,帮助在BMD还未出现明显变化前提高患者的依从性,保证治疗的进行。

BTM的作用和功能独立于BMD,同时与BMD互为补充,两者结合起来综合诊疗具有更高的临床价值。

专业组织推荐检测的主要BTMs

疾病诊断和治疗过程中,至少选择一个骨形成标志物和一个骨吸收标志物;疾病随访、疗效监测时应检测同样的BTMs。目前国际上多推荐P1NP为首选骨形成标志物,β-CTX为首选骨吸收标志物。

BTMs评估时间推荐

在开始治疗前应检测基线值,抑制吸收药物治疗3~6个月检测生化指标降低,促骨形成药物治疗3个月检测生化指标上升。

BTMs最小有意义变化值(LSC)

为了使BTMs连续监测更具有临床决策意义,提出LSC(最小有意义变化值)的概念:比较同一患者连续两次BTMs的数值,其差异需超过一定的数值即最小有意义变化值(LSC)方能认为治疗有意义。

治疗有效:骨转换标志物的改变超过LSC。

BTM最小有意义变化值LSC推荐

目前BTM的LSC合适范围尚无定论,不同的指南有不同的推荐范围。

6. 针对骨质疏松性椎体骨折患者,长期疗效的监测与评估该怎么做?

临床上应根据不同药物大型随机对照临床研究的疗效和安全性数据,从而决定治疗时间。一般双膦酸盐治疗3~5年,PTH治疗1~2年。

满足以下所有条件的患者,可以考虑暂停治疗:

(1)治疗期间无新发骨折;

(2)无新的风险因子;

(3)无BMD明显下降;

(4)有严重脆性骨折史的患者还需要股骨颈T值>-2.5。

停药期间的监测

7. 针对骨质疏松性椎体骨折患者,还需要做哪些监测与评估?

实验室检查指标推荐:

在治疗开始前后还推荐检测25(OH)D、PTH、血常规、血钙、肾功能和身高等指标。

目前判断维生素D补充是否充足的主要指标是血清25(OH)D水平;为降低骨折风险,血清25(OH)D水平应不低于30ng/mL。

临床指标(疼痛与活动受限):

疼痛等症状不一定是由骨质疏松引起的,解决疼痛问题并不能改变骨质疏松的预后。有条件的地方,还可以利用生活质量评估量表评估生活质量的改善。

8. 骨质疏松症患者疗效监测与评估的思路和内容是什么?

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