来源：同济大学附属上海同济医院脊柱外科

作者：谢宁

经皮椎间孔入路腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）的技术流派很多，颇有乱花迷眼的感觉。

1997年美国医生Anthony Yeung提出YESS技术，目标是椎间盘，通道直接进入椎间盘，所谓的inside-out原则。

2002年德国医生Thomas Hoogland提出TESSYS技术，目标是椎管，经过椎间孔成形后通道进入椎管，针锋相对的是谓outside-in原则。其划时代的开拓了椎间孔背侧空间，如当年张骞通西域，有凿空之功。

2012年在重庆举办的脊柱内镜会议上，亲历互为瑜亮的二位老先生就inside-out与outside-in当面辩论，已成绝响。

其后国内外衍生出若干的改良技术，比如YESS一派中，德国Sebastian Ruetten医生的Far-lateral技术，韩国Seungcheol Lee医生的Half-half技术，张西峰教授的简式技术；TESSYS一派中，周跃教授的靶向技术，白一冰教授的BEIS技术，闫明教授的ULESS技术。这些技术各有胜场，但均脱胎于YESS和TESSYS。

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YESS技术为inside-out原则，即经椎间孔安全三角直接进入椎间盘内，由盘内再逐步向外摘除髓核组织，必要时用磨钻、骨凿和钬激光行椎间孔扩大成形。优点是操作比较容易掌握，但其经过比较狭小的 Kambin三角进入椎间盘内，穿刺与置管过程中有对出口根和背根节损伤的风险。

TESSYS技术为outside-in原则，用环锯在上关节突成形后直接进入椎管，先入椎管再进椎间盘。优点是操作空间大，同时有效避免和降低了穿刺与置管过程中对出口根的损伤。但其缺点也很明显，易损伤椎管内的行走根和硬膜囊、血管，而且学习曲线较长，为此国内学者对于如何做好椎间孔成形已经命名了数十种改良技术与专利器械。

这二种技术并不是水火难容，而是取长补短。2014年笔者在美国跟随Dr Yeung学习时，看到Dr Yeung做了大量椎间孔成形操作，包括治疗复杂的椎间盘突出以及严重的椎间孔狭窄病例。笔者也曾跟Dr Yeung就inside-out与outside-in做了深入讨论：

首先技术和原则要区分开，YESS和TESSYS技术其实都是做椎间孔成形的，YESS靶标是椎间盘，先进入盘内后做椎间孔成形；TESSYS先做椎间孔成形，靶标是神经根。只不过囿于当时国内工具不齐全，特别是动力磨钻不普及，更遑论钬激光等，误解为YESS不做椎间孔成形，操作空间不足，而只能处理部分简单的椎间盘突出。其实YESS不但能处理各种类型的腰椎间盘突出或脱出，而且能取出游离的髓核，并可同时行椎间孔扩大成形，做椎间孔狭窄减压等。

其次，真正“杨氏理论”inside-out原则之所以先进入椎间盘，核心是确保神经安全，而outside-in先进入椎管，直接面对的就是行走根和硬膜，出现神经并发症是不可原谅的（美欧医疗法规赔偿数额巨大）。当然，Dr Yeung用的是细镜4.5mm×5.8mm直径，所以他直接从Kambin三角进入椎间盘对出口根损伤概率也很小。

再次，Dr Yeung认为环锯盲视做椎间孔成形的危险性较高，损失的关节突骨质也多，不可控；其实Dr Hoogland也意识到这个问题，后期把环锯改良为骨钻。笔者在上海长征医院读书时，还在大量使用徐印坎氏环锯做颈椎前路手术，包括用环锯做腰椎椎板开窗髓核摘除术亦很常见，这在国内90年代之前都是很先进的技术，1998年与国际主流理念接轨后就弃之不用了。切身体会环锯最大优点是切骨效率高，但有其先天的局限性，非直视，不精准；过深易损伤神经，过浅则环锯内骨块锯不断、含不住，加之国内医生尽可能减少透视次数，操作全凭手感，对于初学者是个挑战。

现在感悟：YESS和TESSYS二种技术已在相互融合，但坚持inside-out原则确实更加安全。脊柱外科手术，特别是面对已经成熟的腰椎间盘手术，出现神经损伤是不可原谅的并发症，所以神经安全必须始终放在第一位，也因而再提及这个沉寂已久的辩题。我们践行的inside-out原则有二层含义：

第一是通道先进入椎间盘。YESS经Kambin三角直接进入椎间孔，考虑到国内用的工作通道多为7mm左右直径，以及国人的椎间孔解剖数据，为了避免刺激出口根还是建议做椎间孔成形，只不过是环锯最小限度的向背侧环切上关节突骨质，这里更靠Kambin三角背侧和尾侧，所以进入的还是椎间盘，而不是像TESSYS常规在关节突上锯一个骨洞进入椎管。在L4/5节段，大部分病例紧贴上关节突腹侧或者稍带一些上关节突腹侧骨质，顺着天然孔道即可进入椎间孔，阻力很小。当然在L5/S1节段，由于髂脊和宽大的上关节突遮挡，多数情况确实需要先做椎间孔骨质成形，但是不用过度偏向上关节突背侧，能进入椎间孔就行，避免无谓的损失关节突骨质。我们提倡inside-out原则下的YESS和TESSYS技术融合，先用环锯成形，高效；但尽量少切关节突骨质，也就是一些学者提出的0级或1级椎间孔成形，简单；建立通道的靶标是椎间盘，安全，类似于Half-half技术的靶点。

第二层是通道建立后内镜下先找椎间盘。不同于PEID椎板间入路，那个窗口是从背侧解剖，先看到神经根再摘除髓核更安全；PETD从椎间孔入路视角，椎间盘天然在神经根腹侧，下镜子之后，先看到椎间盘更合理，尤其是辨别不清镜下结构时先找椎间盘最安全。加之行走根往往被突出的椎间盘顶到背侧，所以先摘除髓核，神经根张力下降回落，自然就看到神经根，而不必急于先向背侧寻找神经根，反而容易激惹行走根。这样先处理盘内，如果有需要再向椎间孔背侧成形，处理关节突骨质及黄韧带，减压同时创造操作空间，也就是先盘内后盘外。其实多数情况下不用进一步成形，也能探查出口根腋下和行走根侧隐窝，看到神经根全程。当然，对于摘除游离髓核为主的或者减压椎间孔狭窄为主的，不一定要处理椎间盘，但是建议要先找到椎间盘，再向背侧成形减压，核心还是确保神经安全。

镜下椎间孔成形建议采取out-in技术，核心也是保证神经安全。对于椎间孔成形，Dr Yeung和韩国Yong Ahn医生都是从椎间孔外向内逐步推进，全程可视，多用镜下磨钻，也用镜下骨凿或者环锯。前述按照inside-out原则找到椎间盘，如有必要扩大操作空间，处理神经根背侧或者做椎间孔减压，可以进一步按需的精准的二次做椎间孔成形，这样也就不用总担心穿刺置管时成形做得不好，不是“一锥子买卖”，大大降低操作难度。

所谓out-in技术就是先把工作通道向外撤，接近椎间孔外口，在直视下按照减压需求向上关节突背侧，或者上关节突间尖部（针对椎间孔狭窄，减压出口根），或者上关节突与椎弓根上缘交界处（减压侧隐窝上部，盘黄间隙）削切骨质，咬除相应黄韧带，标志点是显露出神经根背侧，神经根全程自然搏动良好即可。我们只建议单侧椎间孔狭窄或单侧侧隐窝狭窄做PETD，对于中央椎管狭窄建议做PEID，所以没必要向背侧做广大范围减压，尽量精准减压，保留正常组织结构是微创的精髓。

之所以先out是因为内镜有25°视角，如在原位磨削看得到够不着，而可变角磨钻又不够普及；in则是全程在内镜视野里监控磨钻头或骨凿刃向内磨削，安全又精准。对于一般的椎间盘突出，甚至没必要做镜下二次成形；但对于术前预判椎间孔高度很小，椎间孔极度狭窄，或者怀疑神经根变异，术中激惹严重时，Dr Yeung和Dr Ahn都建议从手术开始穿刺时就直接把镜子放在椎间孔外（2014年Dr Ahn称之为extraforaminal landing技术），全程的、完全的out-in。我们的经验是，镜下磨钻或骨凿精准、安全，但效率略低。当然，即使没有磨钻的话，镜下骨凿也是很得心应手的工具。可视环锯效率高，但偏粗大，损失骨质多，实际上也不是真正的可视（镜下看不见锯齿位置）。

在学习PETD的过程中，很多人都经历过“椎间孔成形焦虑”，总想一步到位，往往锯掉上关节突大量骨质，甚至影响到下关节突，破坏小关节稳定性，还容易损伤神经根。技术在融合，原则要坚守。我们提倡先inside-out，再out-in，核心是精准成形，保证神经安全。按照“内镜外科化”目标，先快速成形，安全进入椎间孔，找到椎间盘；再可视成形，精准减压。技术的改进缘于工具的完善，良器在手，心中不慌。现在不用担心初次成形做得不好，操作空间不够，可以二次在镜下“随心所欲”，按需成形，既显著降低操作难度，又确保安全，精准减压。

总结一下：inside-out成形简单，入盘安全；out-in分次成形，精准减压。

临床病例展示，内附视频讲解

患者66岁，女性，腰痛半年，左下肢麻痛明显加重1月余，平卧及行走困难，左腿痛VAS 9分。曾外院住院行保守治疗，应用地塞米松，稍有缓解。入院诊断L4/5椎间盘突出症，椎管狭窄症，骨质疏松症。先予神经根阻滞（SNRB），缓解1周，左腿痛VAS 6分，可以平卧但行走仍困难。遂行L4/5左侧PETD治疗，术后左腿痛VAS 1分，行走无碍。

手术操作流程：

图1 术前X线片，腰椎无明显不稳

图2 术前MR示L4/5椎间盘突出，侧隐窝狭窄

图3 术前CT片示L4/5椎管狭窄

第一步：病人俯卧位，尽量减少腰椎前凸，常规采用局部麻醉联合基础麻醉，静脉镇静、镇痛用药。前后位透视确定L4/5椎间隙平面，穿刺点位于髂脊上方1横指，依据术前测量，旁开11cm。

图4 术中体位及定位

第二步：按照常规步骤穿刺，环锯成形，紧贴L5上关节突进入椎间孔。由于椎间孔天然阻力最小，所以不用反复偏心调整环锯，很容易进入椎间孔，只需锯掉很少的骨质，主要是关节囊。通道落点在椎间盘后缘，就是inside-out。

图5 穿刺针只需落在L5上关节突周围，不用反复调整

图6 环锯成形，紧贴上关节突腹侧，进至椎间孔内缘线

图7 放置通道，位置正好在椎间盘后缘

第三步：镜下先分辨结构，一般没有过度成形造成的碎骨块，很容易找到椎间盘。先摘除部分髓核组织，解除侧隐窝腹侧压迫。

图8 镜下先找到椎间盘

图9 摘除部分髓核组织

第四步：二次椎间孔成形，按照out-in技术，通道撤到椎间孔外口，由外向内，交替采用高速磨钻和镜下骨凿削切上关节突背侧及尾侧与椎弓根交界处骨质。此病人侧隐窝狭窄为主，没有椎间孔狭窄，所以主要减压方向是侧隐窝和盘黄间隙，而保留上关节突尖部，精准减压。

图10 通道撤到椎间孔外

图11 高速磨钻成形

图12 镜下骨凿成形

图13 显露神经根背侧黄韧带

第五步：篮钳、椎板钳、小弯钳咬除黄韧带，显露神经根背侧即可，不用过多切除关节突。术中见由于椎管狭窄，神经根被压迫变扁像“面条”。

图14 Kerrison椎板钳咬除黄韧带

图15 显露行走根，背侧减压

第六步：操作空间扩大后再次向中线摘除髓核组织，并探查清理出口根腋下和行走根侧隐窝处。

图16 清理出口根腋下

图17 清理行走根侧隐窝

第七步：探查清理神经根全程，见神经根膨胀，自然搏动良好，彻底止血后结束手术。

图18 术后CT复查示精准成形

点击下图，观看手术详细视频

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