如何让“恐怖三联征”不再恐怖？

2021-03-18 点击量：3373 我要说

肘关节脱位合并桡骨小头骨折及尺骨冠状突骨折是一种复合性损伤。这种被称为“恐怖三联征”的肘关节损伤的研究结果少有报道，然而我们很有必要了解这种损伤，因为“恐怖三联征”容易导致创伤性骨关节炎、复发关节不稳定，并且长期制动可致关节僵硬，从而严重影响肘关节的功能。

那么临床上遇到此类患者应该如何应对，让“恐怖三联征”不再恐怖？

1. 了解患者的损伤机制。

该类损伤常见于高坠伤或高速运动下损伤，旋后位的轴向挤压及肘关节外翻应力致尺骨鹰嘴向后或后外侧移位，导致肘关节脱位（图1）。

图1 损伤机制

2. 与一般简单的肘关节脱位不同的是，“恐怖三联征”存在肘关节内在不稳定因素，因此需要手术治疗。

因为采用保守治疗会导致严重的关节僵硬，甚至丧失关节活动度而使肘关节失去功能。保守治疗虽然能获得肘关节的初步闭合复位，但是多存在复位丢失，且因长期使肘关节处于屈曲位固定，临床治疗结果十分糟糕。

有长期随访研究报道，肘关节脱位患者合并桡骨头及冠状突移位骨折，如骨折不能妥善处理，会导致肘关节再脱位，因此需要解剖复位桡骨头和冠状突骨折。

手术治疗适应证：

肱尺关节复位不良；

肱桡关节复位不良；

关节内骨片嵌顿，影响前臂旋转功能；

关节内骨片嵌顿，影响肘关节屈伸。

手术治疗禁忌证：

不适合手术的医疗条件；

肱尺关节和肱桡关节同轴复位；

桡骨头和冠状突损伤相对较小的无移位骨折。

3. 术前应进行详细的临床检查评估，包括上肢、肩部及腕部的神经与血管状况。

初始治疗措施包括局麻下闭合复位并用夹板固定。手术治疗依据复位后拍摄的肘关节前后位及侧位X线片，常规进行CT检查，通过CT扫描可以直观地了解冠状突及桡骨头的骨折大小及范围。同时行三维CT检查对评估损伤也十分有帮助（图2）。

图2 侧位片提示肘关节脱位，桡骨头骨折，冠状突Ⅲ型骨折

4. 术中注意事项要记牢。

(1) 手术治疗桡骨头骨折采用切开复位内固定，如不能恢复解剖形态，则考虑桡骨头置换;冠状突骨折需要尽可能固定，且前方关节囊和外侧副韧带需要进行修复。急性损伤时，如果肘关节能够解剖复位且等长运动不受影响，内侧副韧带可以不进行直接修复也能得到较好的功能恢复。术中需确保肘关节恢复稳定，肘关节处于中立位时活动范围在30°～130°内不发生半脱位，软组织修复和术后使用外固定支架可以进一步加强关节稳定性。

(2) 患者采用全麻、侧卧位，入路采用外侧入路，该入路便于切开复位、暴露肘关节、桡骨头重建和置换、固定冠状突以及后外侧韧带复合体的修复。外侧皮肤切口以肱骨外上髁为中心。前臂保持旋前位以增大骨间后神经与手术区域的距离。与单纯的桡骨头骨折采用的经肘肌和尺侧腕伸肌间的Kocher's间隔入路不同，对“恐怖三联征”患者可以利用损伤本身所造成的间隙进行暴露，而不需要特意的切开关节囊。损伤本身会导致关节囊、桡侧副韧带及大部分外侧肌肉软组织的破坏（图3）。

图3 三维CT显示肘关节脱位患者复位后为“恐怖三联征”

(3) 从前方可以直视下检查肱桡关节包括桡骨头及冠状突的损伤情况，冠状突的复位对手术操作技术要求较高。

如果冠状突骨折块足够大，从外侧入路可以直接观察到，尤其是通过桡骨头的缺损处或者在桡骨头切除后。因此，在复位桡骨头之前先处理冠状突骨折，冠状突骨折块可以通过牙科刮匙进行复位和维持，然后经皮从尺骨背侧面置入空心螺钉进行固定。如果外侧入路进行固定存在困难，可以考虑直接由内侧入路进行暴露。小的游离骨折块可以去除（图4），套锁缝合前关节囊至尺骨可以加大稳定性（图5）。

图4 该损伤出现关节囊、桡侧副韧带及外侧肌肉软组织损伤（⋆桡骨头切除后）

图5 外侧入路显示冠状突骨折移位（箭头：移位的冠状突骨折部分）

(4) 在处理完冠状突骨折块后，桡骨头骨折也需要进行固定。无法进行固定的游离小骨折块可以去除。

对于这种复合损伤，桡骨头切除术是禁忌的。骨折块可以通过克氏针临时固定，或者使用复位钳钳夹复位，再用微型螺钉进行固定（图6）。如合并桡骨颈骨折，可以使用克氏针临时固定后再用微型T型钢板进行固定。

图6 间接复位冠状突骨折块

角度固定钢板适用于桡骨颈粉碎性骨折。内植物应放置在桡骨头所谓的“安全区”内，该区域是前臂位于中立位时桡骨头不影响尺桡关节的部分（图7）。如果桡骨头复位困难，我们建议使用金属桡骨头假体进行置换。采用模块化的置换假体，可以独立调整假体的桡骨头直径、高度及桡骨颈的尺寸，因此可以尽可能地重建大小合适的桡骨头。