脊柱转移性肿瘤微创治疗的研究现状

2021-08-09    点击量:334 我要说

来源:中国矫形外科杂志第29卷第3期2021年2月

作者:山东第一医科大学第二附属医院脊柱外科 张钦程 张喜善

摘要

骨转移是一种常见的癌症并发症,其中脊柱是转移性肿瘤最常见的部位。发生脊柱转移的患者大多处于癌症的中晚期,主要临床表现为剧烈疼痛,严重者还会进展为病理性椎体压缩骨折,甚至于肿瘤压迫椎管而导致神经肌肉功能受到影响。

脊柱转移性肿瘤患者的治疗多为姑息性治疗,目的是减轻患者疼痛,提高生活质量。随着医疗水平的不断发展,对脊柱转移性肿瘤的治疗也有了显著的进展,目前微创治疗因其具止痛效果好、手术创伤小、术后并发症少等优点,现已成为应对转移性骨肿瘤的常用治疗方式。本文就微创治疗脊柱转移性肿瘤的研究现况进行综述。

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转移性骨肿瘤常发生于原发性肿瘤的中晚期,据报道原发性肺癌、乳腺癌、膀胱癌和甲状腺癌的骨转移率为30%~95%[1,2],其转移方式多为血行播散。在骨转移性肿瘤中,脊柱是常见的转移部位,有5%~10%的患者在其疾病过程中出现脊柱转移。对于晚期患者,这一比例更高[3],且这一数字预计将随着癌症患者预期寿命的增加而增加。

胸椎是脊柱转移性瘤最常见的受累部位,其次是腰椎和颈椎,脊柱转移的频率取决于原发肿瘤的类型,大多数转移癌为乳腺癌、肺癌和前列腺癌来源[4],同时不同起源的肿瘤其生存期也有所不同,根据相关研究表明,平均发生脊柱转移患者的中位生存期小于1年,例如,肺癌的生存期最短,大概为4个月,乳腺癌和肾癌的生存期最长大概为24个月左右。

肿瘤患者发生骨转移,主要表现症状为:剧烈疼痛、病理性骨折、骨髓造血功能破坏或局部神经肌肉功能问题[5]。发生脊柱转移的患者同时会伴有持续不断的疼痛,并对生活质量产生重大影响。根据相关统计大约有80%的患者在接受正规治疗之前会经历严重的疼痛[6],此外也会引起其他并发症,如肿瘤细胞对正常骨组织破坏引起椎体病理性骨折,椎体肿瘤的

后延而导致神经根和脊髓压迫等[7,8]。因此,在临床上脊柱转移性瘤的治疗主要目的不在于治愈癌症本身,而是如何有效的降低患者疼痛,改善或维持现有功能水平,尽可能的提高患者的生活质量。

常用的治疗方法主要有:制动、口服或注射止痛药、激素,以及化疗和放射治疗,手术治疗[9]。保守治疗对因脊柱转移而导致脊椎骨折疼痛的患者效果往往欠佳,同时长期卧床也带来下肢深静脉血栓、坠积性肺炎等卧床并发症的发生;应用传统的手术方式,通过“开刀”置入内固定物能够增强患者脊柱的稳定性,但是对于晚期癌症患者,因预期寿命短、住院时间长、恢复期长并且一般情况较差,患者一般无法耐受。

在过去的几十年里,微创手术使脊柱转移性瘤的治疗取得了显著的进展。微创治疗具有镇痛效果,能够维持脊柱稳定性,并且手术创伤小、术后能够较快的恢复、术后并发症低等优点,因此越来越多的脊柱外科医师在治疗时更亲睐于微创治疗。

1. 经皮椎体成形术/经皮椎体后凸成形术

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP) 最早于20世纪80年代年由Galibert[10]应用于治疗椎体血管瘤,伴随着材料的发展和操作人员专业知识的增加,其应用范围扩大到了骨质疏松性椎体压缩骨折、外伤性骨折、肿瘤等。

其主要操作步骤为:在影像仪器引导下,通过穿刺针将骨水泥经皮注射到目标椎体。注射后能够立即增强椎体的稳定性,恢复椎体的高度,减轻患者疼痛,并且围手术期并发证发生率低,并且也给了术者一个在注射骨水泥前进行骨髓活检的机会,故将该术式的适应证扩大至治疗转移性脊柱病变。

经皮椎体后凸成形术(percutaneous ky⁃phoplasty,PKP)是在PVP的基础上发展起来的一种新的椎体增强技术。其与PVP的主要不同点在于,它包括一个可充气的球囊来恢复被压缩的椎体的正常形状,然后注入骨水泥。

国内外已经有大量研究证明,PVP/PKP能够改善脊柱转移性肿瘤的病人愈后,其中Chew等[11]报告128例脊柱恶性肿瘤(41例骨髓瘤和87例脊柱转移性瘤)患者,VAS评分从行PVP术前的(7.75±1.88)分改善到椎体成形术后的(4.77±2.69)分(P=0.001)。RDQ评分从(18.55±4.79)分改善到(13.5±6.96)分(P<0.001),骨髓瘤患者的中位生存期为20个月(2~91个月),脊柱转移性瘤患者的中位生存期为8个月(1周~107个月),该研究证明PKP可减少因骨髓瘤或脊柱转移引起的顽固性疼痛患者的疼痛并改善生活质量。

Molloy等[12]对228例癌症相关的脊椎压缩性骨折患者采用PKP治疗,发现患者术后能够有效减轻疼痛并且并未明显增加手术风险。Zhao等[13]对脊柱转移性肿瘤患者进行回顾性分析,将126例患者依据手术方式不同分为两组,转移性肿瘤进入椎管压迫脊髓、神经根的患者,43例行开放性手术治疗,83例无明显脊髓或神经根受压,或不适宜开放手术者行PVP治疗,行开放手术治疗的患者疼痛在术后1个月后明显改善,行PVP治疗的患者疼痛在术后第3天即获得明显改善,行开放手术患者中位生存时间11个月(3~36个月),行PVP患者中位生存时间16个月(12~48个月)。

PKP与PVP最大的不同点在于,PKP包括了一个充气的球囊,有些研究认为球囊能够更好的恢复椎体高度,重建脊柱的稳定性,减少骨水泥渗漏[14]。但是还有一些研究认为,球囊的扩张有可能对终板造成医源性损伤,从而导致发生骨水泥渗漏,甚至球囊扩张过程可能会挤压椎管造成脊髓损伤[15]。Zhang等[16]建议:当椎体发生轻微塌陷或塌陷的椎体不太可能恢复高度,及转移瘤破坏了椎体后壁,为避免球囊充气导致肿瘤发生移位,可选择PVP作为首选,对于椎体重度后凸畸形和多发楔形骨折的患者,PKP是一个合理的选择。

2. 射频消融技术

射频消融技术(radiofrequency ablation,RFA)是一种较为新颖的肿瘤治疗方法,具有止痛快、创伤小、术后并发症少等优点,其最初应用于治疗实体肿瘤,如肝癌、甲状腺癌等,首次应用于骨肿瘤是由Rosenthal等[17]于1992年治疗骨样骨瘤,现如今RFA已经成为了治疗脊柱转移性肿瘤的一种手段。RFA的主要工作原理是:借助影像仪器,定位后使用中高频交流电从电极进入目标组织,用高温杀死肿瘤细胞,同时可以阻断肿瘤周围的供血血管,使得肿瘤组织缺血坏死,但需要注意的是在无重要脏器、神 经、血管损伤的前提下,消融边界应该超出肿瘤边界1.0cm。

有很多研究已经证实RFA的镇痛作用,Goetz等[18]报道43例骨转移性疼痛患者中41例在6个月后接受RFA治疗后疼痛明显减轻。关于疼痛减轻的主要机制获得较多认可的是:通过破坏骨内感觉神经纤维,抑制疼痛传导,并可以抑制破骨细胞活性[19]。Rosian[20]通过总结了9项研究论文(包括4项前瞻性研究和5项回顾性研究,共583例脊柱转移性肿瘤患者接受RFA治疗),证实RFA治疗脊柱转移性肿瘤的可行性,特别是那些对传统疗法有禁忌,存在转移性椎体疼痛及有肿瘤进展危险的患者。

国内外许多研究将 PVP/PKP与RFA两种技术结合到了一起。RFA使得肿瘤组织被破坏,肿瘤体积减少,骨水泥分布更加均匀,同时阻断血液供应,减少了骨水泥渗漏的风险,PVP/PKP能够起到弥补RFA无法恢复椎体形 态及预防病理性骨折的作用[21]。Sayed[22]将两种治疗方式相结合发现患者术后1周、1个月和3个月疼痛明显减轻,任大伟[23]将RFA与 PKP联合治疗18例脊柱转移性肿瘤患者术后24 h内疼痛明显缓解,并且术后3个月,9例患者疼痛完全缓解,7例患者术后止痛药用量减少或止痛药级别降低,治疗后的VAS、JOA、RMDQ评分及体前缘高度均较治疗前显著改善。

根据目前的调查研究,绝大多数学者认为PKP/PVP与RFA治疗脊柱转移性肿瘤是安全的,但是在2020年Huntoon[24]报道了首例脊柱转移性肿瘤患者行RFA和PKP术后出现下肢永久性瘫痪的病例,可能与脊髓受到热损失及肿瘤或椎体压迫到脊髓有关,因此该治疗方式并不是绝对安全,为避免术后并发症的发生,更应严格把握适应证,按照规范流程操作。

3. 125I粒子置入技术

125I粒子置入技术是一项新兴的恶性肿瘤治疗技术,近年来也成为研究热门。该技术最早在 20世纪60年代应用于前列腺癌上[25],其主要工作原理是将低剂量率的单一微型放射源 125I在CT等仪器的引导下植入肿瘤体内,进而可以有效的、持续的控制肿瘤生长,与传统的放疗相比,125I粒子置入具有疗效好、创伤小、并发症少、精准且持续等优点。Liu等[26]回归性研究分析22例接受125I粒子置入技术治疗的转移瘤性硬膜外脊髓压迫症(metastatic epidural spinal cord compression,MESCC)患者,中位生存时间为10个月,3、6、12个月局部控制率分别为91.3%、81.9%和81.9%;6、12、18个月生存率分别为80%、50.0%、21.9%,结论认为125I粒子置入技术是一种安全且有效的姑息治疗方法,能够有效的缓解患者疼痛及脊髓压迫,改善患者的神经功能和生活质量。另外Yang等[27]通过对照单纯使用PVP及125I联合PVP相结合,发现125I联合PVP治疗能够取得更好的临床疗效。

现如今125I粒子置入技术在临床上已经得到了普遍利用,但是仍存在一些不足。一方面操作可能造成脊髓损伤、神经受损、穿刺点不愈合及置入粒子转移,另一方面关于适用剂量方面暂无统一标准,因此需要广大学者不断深入研究,相互协作,继续完善该项技术,使其治疗效果最大化。

4. 经皮椎弓根螺钉技术

经皮椎弓根螺钉技术(percutaneous pedicle screw fixation,PPSF)因治疗效果明显,现已成为脊柱外科中一项运用比较成熟的技术。该技术临床上大多应用于治疗脊柱骨折脱位、腰椎滑脱以及脊柱畸形等方面,与传统手术方式相比,PPSF对术者而言能够减少术中出血,降低误伤脊髓及重要神经血管的风险,对患者而言,具有手术创伤小,并发症少,术后康复快等优点。

随着手术技术及设备的不断进步,现如今PPSF的适应证已经扩大到肿瘤领域,对于需要额外稳定但不能耐受开放手术的患者,行PPSF能够起到很好的效果[28]。Bernard等[29]应用PPSF技术治疗17名存在脊柱不稳定的脊柱转移性肿瘤患者,发现患者术后的Oswestry功能指数、日常步行距离及生活质量都有所改善。

PPSF的主要作用不在于控制肿瘤本身,而是维持脊柱的稳定性,防治病理性骨折,因此与其他治疗方式,如:PVP/PKP、RFA、化疗及放疗等相结合,能够取得更好的治疗效果,Zairi等[30]回顾性分析44名患者在接受PPSF后结合放疗,平均住院5.2d,出院时患者VAS评分从6.3下降至3.0,术后的行走能力和生活质量提高,因此认为PPSF结合放疗是一种安全有效的治疗方法,既能够增加脊柱稳定性,又可以更加牢固的控制肿瘤的进展。

5. 小结

脊柱转移性肿瘤患者的治疗是一种姑息性治疗,目的是减轻疼痛,提高生活质量,微创治疗具有良好镇痛效果,手术创伤小,术后能够较快的恢复,使得脊柱转移性瘤患者的生活质量得到了巨大提升。近年来微创治疗得到了快速的发展,涌现了越来越多的新技术、但是每一项技术各有其优点及缺点,治疗上也未达成统一标准,因此脊柱转移性肿瘤的治疗是一个多项技术,多种学科相互交叉,相互协作不断前进的过程,这也对脊柱外科医师提出了更高的要求,一方面要去不断学习新技术,严格把握其适应证及禁忌证,另一方面针对不同的患者,要制定不同的治疗方案,使得患者能够获得最佳的治疗效果。

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