肩袖损伤分型的发展与现状

2021-09-01   文章来源:中华肩肘外科电子杂志   作者:张晓萌,王艳华,寇玉辉,陈建海,刘洋,张殿英 点击量:171 我要说

肩袖是由附着于肱骨大结节的冈上肌、冈下肌、小圆肌和附着于肱骨小结节的肩胛下肌 , 在肱骨头的前、上、后方形成的袖套样腱性结构,具有维持关节腔密闭、支持和稳定盂肱关节的作用。肩袖损伤是引起肩关节疼痛和活动障碍的最主要原因,严重影响患者的日常生活质量,在中老年人群中更为常见。尸检研究显示肩袖损伤的罹患率为5%~40%。Yamaguchi等调查研究发现在50岁以上人群中的发病率高达54%,并且随着社会人口老龄化,其发病率呈现明显的上升趋势。肩袖损伤的治疗和分型较为复杂,目前仍是肩肘外科和运动医学领域研究的热点和难点。本文将介绍文献中的肩袖损伤分型系统,并分别对各自的优劣进行探讨。

Wolfgang分型

Wolfgang在1974年首次系统描述了肩袖撕裂的大致类型。他依据撕裂的范围将肩袖损伤分为部分撕裂、全层撕裂和巨大撕裂。部分撕裂包括肩袖的肌腱间撕裂和内侧面的肌腱纤维撕裂(与关节腔相通)。全层撕裂包括小的横形撕裂和较大的三角形或新月形撕裂。横形撕裂位于肩袖上部的重要区域,与肌腱纤维的走行方向垂直,如果肩袖发生回缩,撕裂将扩大形成三角形或新月形。巨大撕裂通常由小的撕裂逐渐扩大或多条肌腱受损所致。由于该方法是定性研究,无法对撕裂的程度进一步细化,但它的提出为后续分型奠定了基础。

DeOrio和Cofield分型

DeOrio和Cofield在1984年提出了DeOrio和Cofield分型,依据肩袖撕裂断端与肱骨头附着点的距离大小分为 4 种类型:

①小撕裂(<1cm);

②中等撕裂(1~3cm);

③较大撕裂(3~5cm);

④巨大撕裂(>5cm)。

这一分型并非三维,只能通过在术中观察后进行判定,并且只测量了撕裂的尺寸,而没有强调累及肌腱的数量,也无法评估肩袖组织质量,这些因素可能会导致错误估计修复的难度。但该分型首次将肩袖撕裂的程度进行量化,是目前最常用的分型系统之一。

Bayne和Bateman分型

Bayne和Bateman于1984年提出了Bayne和Bateman分型,根据肩袖缺损残端清理后的撕裂大小分为4个级别:

1级:清理后<1cm ;

2级:清理后1~3cm ;

3级:清理后3~5cm ;

4 级:肩袖广泛撕裂无残留。

该分型方法也是通过在术中观察后进行判定,与DeOrio和Cofield分型看似可互换,但两者之间并无直接可比性,较为不常用。

Patte分型

该分型系统由Patte在1990年提出,主要基于如下具体因素:(1)撕裂的程度;(2)矢状面上的撕裂形态;(3)冠状面上的撕裂形态;(4)撕裂肌腱的形态、质量;(5)术前影像学上测量的肱二头肌长头腱状态。

1、按照撕裂程度可分为4组:

1组,在矢状面上骨性附着点处<1cm的部分或全层撕裂;

2组,整个冈上肌腱全层撕裂;

3组,累及不止一个肌腱的全层撕裂;

4组,合并继发性骨关节炎的巨大撕裂。

其中,1组又可分为3个亚组:较深的部分撕裂、浅表撕裂和全层小撕裂。

2、按照矢状面上的撕裂形态可分为6部分(图1):

1部分,肩胛下肌撕裂;

2部分,喙肱韧带撕裂;

3部分,单纯冈上肌撕裂;

4部分,整个冈上肌和1/2的冈下肌撕裂;

5部分,整个冈上肌和冈下肌撕裂;

6部分,整个肩胛下肌、冈上肌和冈下肌撕裂。

根据撕裂的位置和范围分为4个区域:前上方撕裂(①②③部分),上方撕裂(②③部分),后上方撕裂(④⑤ 部分)和全肩袖撕裂(⑥部分)。

图1矢状面上的撕裂形态

3、按照冠状面上的撕裂形态可分为3级(图 2):

1级,撕裂近端靠近骨性附着点;

2级,撕裂近端回缩至肱骨头水平;

3级,撕裂近端回缩至关节盂水平。


图2 冠状面上的撕裂形态 A:1级;B:2级;C:3级

Kuhn等研究认为,在描述肩袖回缩方面该分型具有很高程度的一致性。Gladstone等认为该分型在肩袖修复术后的预后方面具有一定的预测价值。但在肩袖撕裂的大小、形态和肌肉肌腱组织质量方面缺乏相应的描述。同时,在撕裂肌腱的形态、质量和肱二头肌长头腱状态方面,Patte也未能给出具体的分型方法。

Ellman分型

1990年,Ellman基于Neer提出的肩峰撞击进展过程第3阶段(骨刺和肌腱撕裂),提出了该分型系统,分别从部位、分级和缺损面积三个方面描述了肩袖部分撕裂(滑膜面侧/关节面侧)和全层撕裂。

肩袖部分撕裂的Ellman 分型(图3)按部位分为A:关节侧撕裂,B:滑膜侧撕裂,C:层间撕裂;按级别分为1级:深度<3mm,2级:深度3~6mm,3级:深度>6mm。缺损面积为撕裂基底×最大回缩长度(单位:mm2)。

肩袖全层撕裂的Ellman分型按部位分为 A:冈上肌,B:冈下肌,C:小圆肌;D:肩胛下肌;按级别分为1级:小撕裂(<2cm), 2级:大撕裂(2~4cm),3级:巨大撕裂(>4cm),4级:肩袖撕裂性关节病。缺损面积计算方式与部分撕裂的相同。

图3 肩袖部分撕裂的Ellman分型

注:* 预测缺损面积:撕裂基底×最大回缩=mm2

基于术中观察,在对部分撕裂进行分型时并不能明确其撕裂深度与完整厚度的关系。尽管无法在形态学上反映肩袖撕裂的范围,但目前该分型系统已被广泛用于手术方案的制定。

Harryman分型

Nd等于1991年提出该分型,将肩袖撕裂分为4期。:

Ⅰ期:分为IA期(肩袖部分撕裂)和IB期(单纯冈上肌全层撕裂);

II 期:累及冈上肌和部分冈下肌;

III 期:累及整个冈上肌、冈下肌和肩胛下肌腱;

IV 期:肩袖撕裂性关节病。

这一分型方法基于术中观察所累及肌腱数量,并可预测需要手术修补的范围,但它并不能区分撕裂大小,也不能判断手术修补的方式。

Ellman和Gartsman分型

Ellman在1993年根据肩袖撕裂的形状将其分为新月形撕裂、L 型撕裂、反 L 型撕裂、梯形撕裂和巨大撕裂5种类型(图4)。其中新月形撕裂底部较宽,为前后方向,而且肩袖断端回缩较小;L型和反L型撕裂是在前者的基础上,一些肌腱纤维从肱骨大结节分离后从肌腱的内侧或外侧向纵向延伸,常通过冈上肌腱与肩胛下肌腱间隙或冈上肌腱与冈下肌腱间隙,分别形成上述形状。与Ellman分型类似,这一改良分型可看作是前者的补充,但该分型也是基于术中观察,并且也未获得临床验证。

图4 肩袖撕裂的Ellman和Gartsman分型A:新月形撕裂;B:反 L 型撕裂;C :L型撕裂;D:梯形撕裂;E:巨大撕裂

Gerber分型

2000年,Gerber等提出了一种新的分型方法。他将肩袖损伤分为三型:

1型为小型撕裂,仅涉及1条肩袖肌腱;

2型为巨大撕裂,涉及2条及以上肩袖肌腱;

3型为不可修复性撕裂,涉及2条或2条以上肩袖肌腱,并且MRI显示肩袖肌肉内脂肪浸润,术中松解后肩关节外展60° 仍不能将肩袖在无张力下修复至原解剖止点处。

该分型方法虽未能对撕裂的大小进行量化,但它基于术前MRI检查及术中探查,可评估肩袖修复术的难度。

Snyder分型

2003年,Snyder提出了一套针对肩袖部分和全层撕裂的分型系统,又称为美国南加利福尼亚骨科研究所肩袖分型系统。该分型方法描述撕裂范围、位置和大小,其中撕裂的位置分别用 A(关节侧)、B(滑囊侧)和 C(全层)表示。

肩袖部分撕裂分为5个类型(A或B),包括:

(0)正常肩袖;

(1)轻微的浅表滑囊侧或关节侧炎症,或小范围的轻度磨损;

(2)除外滑囊侧或关节侧损伤,一些肩袖纤维磨损或断裂;

(3)严重的肩袖磨损和肌腱断裂,常累及整个肩袖,通常<3cm ;

(4)较大的皮瓣样撕裂并且累及不止一个肌腱的严重肩袖部分撕裂。

其中,部分关节面冈上肌腱撕裂损伤按上述分型应属于AIII或AIV型。

全层肩袖撕裂分为 4个类型,包括:

C1:针孔大小的全层撕裂;

C2:累及一个肌腱的撕裂,<2cm并且肩袖断端无回缩;

C3:较大的全层撕裂,累及整个肌腱,通常有3~4cm的轻度回缩;

C4:累及2个及以上肌腱的巨大肩袖撕裂,伴有断端回缩和瘢痕形成。

该分型系统较为综合,但因复杂性较高,在很大程度上又是定性而非定量,其观察者的一致性和重复性较低。

Habermeyer分型

2006 年,Habermeyer等报道了一种关节镜下的分型方法。在矢状位上,该方法以冈上肌腱两侧为界,将肩袖分为3个区,并根据撕裂累及的部位分为:

A区:撕裂位于前区,包括肩胛下肌、肩袖间隙及肱二头肌长头腱;

B区:撕裂位于中区,包括冈上肌及两侧;

C区:撕裂位于后区,包括冈下肌及小圆肌。

在冠状面上,冈上肌腱关节侧的撕裂分为3型(图5),包括:

1型:从关节软骨与骨交接区域内的小撕裂;

2型:撕裂延伸至足印区的中心;

3型:撕裂延伸至大结节。

在轴位上,冈上肌腱的撕裂也分为3型(图6),包括 :

A型:从喙肱韧带延伸至冈上肌腱内侧缘的撕裂;

B型:新月区的孤立样撕裂;

C型:从滑车系统外侧缘延伸至冈上肌腱内侧缘的撕裂,并向上延伸至新月区。

Ellman分型和Snyder分型都不能反映肩袖撕裂在冠状位和轴位的病理学形态学,该分型系统比前两者都更加完善。由于其本身也是一种关节镜下的分型方法,不包括肩袖的滑囊侧和层间撕裂,因而限制了使用性,同时它的可靠性也未得到验证。

Burkhart分型

2010年,Davidson和Burkhart基于术前MRI影像描述了一种三维分型系统,将肩袖撕裂分为4种类型:

1型,新月形撕裂;在MRI上表现为短(冠状位)而宽(矢状位)的撕裂,通过肌腱断端和骨修复治疗,预后优良;

2型,纵向撕裂(L或U型);在MRI上表现为长(冠状位)而窄(矢状位)的撕裂,通过边缘聚拢技术治疗,预后优良;

3型,巨大回缩撕裂;在MRI上表现为长(冠状位)而宽(矢状位)的撕裂,面积大于2cm×2cm,通过层间滑动或部分修补治疗,预后较好;

4型,肩袖撕裂性关节病;包括巨大肩袖撕裂、盂肱关节炎、肩峰下间隙狭窄,在MRI上表现为肩袖撕裂性关节病,需通过关节置换治疗,预后较好。

该分型是一种几何分型,有助于骨科医师之间的交流和术前准备,为每一类型的治疗提供了手术方式指导,并可用作预后评估。但该分型未能强调如肩胛下肌撕裂、长头肌腱撕裂、盂唇损伤、肩锁关节疾病以及肩袖脂肪浸润等肩袖撕裂的合并损伤,而这些损伤对肩袖术后的功能影响较大,因此都不应被忽视。这一分型系统基于肌腱撕裂的范围及受累肌腱数量,缺乏对具体撕裂范围更具体的数值量化,也无法区别肩袖撕裂的特殊类型或特殊修复方法。

肩胛下肌腱撕裂的分型方法

大多数肩袖分型系统只描述了后上方结构(冈上肌、冈下肌和小圆肌),而前方结构(肩胛下肌)损伤的特点和预后与前者是不同的。Fox和Romeo在2003年AAOS年会上提出了Fox和Romeo分型,这一分型将肩胛下肌撕裂分为:

I型:部分撕裂;

II型:>25%的完全撕裂;

III型:>50%的完全撕裂;

IV型:整个肩胛下肌完全撕裂。

2007年,法国肩关节专家LaFosse等提出了肩胛下肌肌腱损伤的分型方法。该方法将肩胛下肌肌腱撕裂分为5型:

I型损伤为肌腱上1/3的部分撕裂;

II型为肌腱上1/3完全的撕裂;

III型为肌腱上2/3完全的撕裂,但下1/3无撕裂,并且肌腱挛缩程度有限;

IV型是肌腱完全从肱骨小结节处撕裂,脂肪浸润程度在3度及以下,并且肱骨头仍处于中心位,在内旋位行CT时,肱骨头未触及喙突;

V型是肌腱的完全性撕裂,肱骨头向前上方的移位与喙突接触,并且伴有3度及以上脂肪浸润。

这两种分型方法只用于关节镜下肩胛下肌撕裂的评估,但LaFosse分型说明了肌腱重建的手术方式,能够为治疗提供更好的指导。

肩袖组织质量评估方法

肩袖损伤后的组织质量决定了修复后的预后情况,而组织质量的评估包括肌肉萎缩、脂肪浸润、肌腱回缩等。因此,完整的分型系统应包括此类评估方法。Goutallier等根据CT图像上肌腹内存在的脂肪条带量发表了一种冈上肌脂肪浸润的分级标准。

0级为没有脂肪浸润;

1级为肌肉内有少量脂肪条带;

2级为脂肪浸润量<50%;

3级为脂肪浸润量与肌肉量一样多;

4 级为脂肪浸润量>50%。

尽管该方法缺乏一致性,但常用于评估肩袖肌肉脂肪浸润情况。Fuchs等根据CT和MRI影像也发表了一个类似的分型。Thomazeau等根据肩关节 MRI 斜矢状位T1像中冈上肌肌腹在冈上窝所的占有比例进行分度(图7),其中:

I级为正常或轻微萎缩,占有比为1.0~0.6;

II级为中度萎缩,占有比为0.6~0.4 ;

III级为严重萎缩,占有比<0.4。

Warner等依据肌肉与喙突和肩胛冈连线之间的关系或肌肉与喙突和肩峰连线之间的关系来分别评价冈上肌或冈下肌萎缩情况,并根据肌腹萎缩的严重程度分为正常、轻度、中度和重度(图 8)。有研究表明,该分型方法具有中等程度的可靠性。

此类的分型方法一般不单独应用,可作为其他肩袖损伤评估方法的辅助措施,估测肩袖修复术后的预后及恢复情况。

ISAKOS分型

国际关节镜、膝关节外科、骨科运动医学学会(ISAKOS)肩关节小组在2013年建立了一套新的肩袖分级系统,该方法包括5个部分,分别是类型(pattern,P),范围(extension,E)、脂肪萎缩(fatty atrophy,A)、回缩(retraction, R)及位置(location,L),各首字母组合为缩略词“PEARL”。该分型根据受累部位分为肩袖后上方(冈上肌和冈下肌)部分撕裂,肩袖后上方全层撕裂和前方(肩胛下肌)撕裂。肩袖部分撕裂的范围根据累及肩袖厚度分为>50%和<50%两型,按类型又可分为A(关节侧)、B(滑囊侧)和I(肌腱间)撕裂。肩袖全层撕裂的范围、类型评估分别采用了Snyder分型和 Burkhart分型,肩袖断端的回缩程度则借鉴了Patte分型中关于冠状面上撕裂形态的描述。肩袖前方结构(肩胛下肌)的损伤范围的评估方法采用了LaFosse分型,而这三个位置的肌腱脂肪浸润情况均采Goutallier分级法,分为SS0~SS4(冈上肌)、IS0~IS4(冈下肌)和SC0~SC4(肩胛下肌)各五个等级。


图5 冠状面的撕裂形态 A: 1型关节软骨与骨交界处的小撕裂;B:2型足印区的撕裂 ;C:3型累及大结节的撕裂


图6 轴位的撕裂形态 A: A型喙肱韧带延至冈上肌腱内侧缘 ;B:B型累及新月区的孤立撕裂;C:C型滑 车系统外侧缘至冈上肌腱内侧缘


图7 冈上肌肌腹在冈上窝内的占有比

注:S1为冈上肌肌腹的横截面;S2为冈上窝的横截面;R=S1/S2


图8 肩袖萎缩的 Warner分型

ISAKOS分型系统回顾了以往的分型分级方法,适用于后上方肩袖肌腱及肩胛下肌肌腱撕裂,也适用于全层或部分肩袖撕裂,完整直接。它描述了各类型肩袖撕裂的尺寸和几何形状,有助于外科医生选择合理的治疗措施,以方便外科医生预测手术的难度及患者的预后。但是,该方法也存在过于繁杂、难于记忆的弊端。

肩袖损伤的分型及治疗一直都是热点问题,一种能让临床医师普遍接受肩袖损伤分型方法,可以准确、方便地评价每一种撕裂程度、指导治疗并预测结果,同时也便于记忆。传统的几种分型系统尚没有一种能够同时满足这些要求。Kuhn等研究认为,目前描述的各种肩袖分类系统在经验丰富的肩部外科医生之间几乎没有观察者间的一致性。Lippe等研究也表明Goutallier、Patte和Warner分型也缺少较高的观察者信度。近年来新提出的几种分型方法尚缺乏临床病例的对比研究,其有效性、可靠性及各分型系统之间的一致性仍需进一步验证。肩袖撕裂修复的临床决策通常基于这些分型结果制定,而不同分型又有各自的优劣势。一个理想的肩袖分型应具备准确方便、指导治疗、预测结果以及便于记忆等优点。因此,在临床上应客观地看待这些分型分级方法,全面预测评估患者的肩袖损伤情况及其预后,选择合理的治疗方案以获得最佳疗效。

参考文献:略

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