干货|创伤性关节脱位的治疗原则

2021-09-02    点击量:134 我要说

急性创性关节脱位是最常见的关节损伤。关节脱位的临床认识也已经由最初的“关节骨性结构失去对位关系”转变成了“关节及其附属物损伤”的综合概念。

在关节脱位早期,及时予以复位,恢复其正常解剖关系,提供肌肉韧带等软组织修复的时间和条件,可靠固定,并在后期通过康复治疗和功能锻炼恢复关节功能,是关节脱位治疗的最终目的。

而在治疗过程中,准确评估关节受损的程度和对未来可能的并发症进行预防则是近年来关节脱位诊治的进一步深入认识。关节的稳定性由解剖因素决定。对关节稳定性贡献最大的,依次为骨性结构、韧带结构和关节囊、肌腱、皮肤及皮下组织。

换言之,在评估关节急性脱位时,有无合并骨性结构的损伤往往是首要问题,如盂肱关节前脱位合并关节盂前下方骨折、肘关节后脱位合并冠突骨折、髋关节后脱位合并髋臼后壁骨折等。

此类关节脱位在复位后,要评估骨性结构损伤对关节稳定性的影响,如骨折影响了关节的稳定性,则需考虑对骨折进行复位内固定。如无骨性损伤,则在复位后予以固定,二期评估有无韧带损伤。如肘关节脱位后常伴有侧副韧带的损伤。此种情况下则有可能在后期出现肘关节创伤性后不稳定。

而就全身六大关节而言,关节脱位后的并发症则也有着不同的特点:

①肘关节和髋关节脱位后易并发异位骨化而影响关节活动;

②盂肱关节脱位易并发盂唇撕裂继而导致远期肩关节前方不稳定;

③距骨脱位往往合并较为严重的软组织损伤,后期则可能出现距骨坏死;

④膝关节脱位常伴有关节内前、后交叉韧带断裂,且容易损伤腘血管而引发膝下的血运危象等。

了解上述关节脱位并发症有助于后期的进一步治疗。

不同关节的生理功能和特点则是关节脱位治疗中另一个需要考虑的因素。以最常见盂肱关节前脱位为例,盂肱关节是一个不稳定的关节,肱骨头呈半球形,而关节盂只有肱骨头的1/4,以保持肩关节三个轴向的最大运动范围的需求,是上肢肩关节生理功能的需要,也符合生物力学结构要求,其稳定及动力则需依靠肩袖、三角肌及胸大肌等软组织来完成。这也说明了盂肱关节脱位后的制动需要考虑来自多方向的致畸力量,尽可能待软组织愈合后再行关节活动的练习。

而下肢关节则以负重和稳定为主,兼有一定范围的活动以满足其行走功能的需要,如髋关节是全身最深的关节,也是最完善的球臼关节,其结构坚固,其主要功能为负重,将躯干的重量传达至下肢,构成髋关节的骨骼远比上肢骨骼粗壮坚强,其周围的肌肉也强大而有力,以满足下肢负重行走动力的需要。治疗髋关节脱位的原则首先是恢复其稳定而兼顾其活动,则效果更为理想。其他部位关节脱位亦各有其特殊性,治疗方法选择上亦有其特性,应分别对待。

创伤性关节脱位绝大多数可采取闭合复位方法,但应作好手术前的准备工作,一旦闭合复位失败则应即时进行手术切开复位。因为延迟复位将带来一系列的病理改变,如关节软骨的损害、关节囊、韧带及骨血液循环的障碍,导致创伤性关节炎的发生。

一般而言,在良好的麻醉状态下,配合熟练的手法,均可达到闭合复位的目的。复位时,手法要轻柔,切忌使用暴力,以免造成关节软骨,韧带或关节囊的损伤。神经血管损伤的并发症亦非少见,如盂肱关节脱位造成腋神经的损伤、髋关节脱位合并坐骨神经的损伤等。故在创伤性脱位来诊时,治疗前后应仔细体检,特别是神经血管的功能,应在急诊的病历上详细记录。

在严重高暴力创伤后,常可在关节脱位的同时合并其他邻近部位的损伤,如肩关节脱位的同时合并肋骨骨折或并发血气胸;髋关节脱位伴同侧膝关节损伤等;胸锁关节脱位合并胸腔内脏器损伤等。

临床遭遇此类急症重症,应在稳定生命体征的同时完成对关节脱位及并发损伤的评估,并尽可能在不影响抢救治疗的前提下,尽早完成关节复位和固定。

在急性创伤性关节脱位中,只有少数患者需要手术治疗:

①手法复位失败,在脱位的关节中有软组织或软骨嵌插其中,影响手法复位成功;

②手法复位成功,但不能维持其稳定而发生再脱位者;

③关节脱位部位有神经血管损伤需要探查修复者。

在复位完成后,予以石膏或支具稳定固定,并进行仔细观察及定期随访,防止再发脱位、关节僵硬及其他并发症的发生,直至功能完全康复。

来源:《骨科手术学》

主编:邱贵兴 戴尅戎

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