收藏|跟腱断裂诊疗策略

2021-09-13   作者:骨科在线 点击量:140 我要说

解剖结构

跟腱是人体最长、最强壮的肌腱,起于腓肠肌和比目鱼肌,止于跟骨结节,长约15cm。它在腱的背侧约有4-8层润滑层,位于深筋膜与腱组织之间,每层有独自的营养血管。具有踝关节跖屈,完成脚尖站立、正常走路、跑、跳、上下楼梯等动作的功能。



受伤机制

跟腱断裂容易发生于偶尔参加运动的中年人,所以也称这类人为“周末运动员”。踝在过伸位突然用力,断裂多发生在跟腱止点上方2~6cm,因为跟腱自上而下逐渐变窄增厚,跟骨结节上方2~6cm处最窄,此处最薄弱。

跟腱营养动脉造影显示,下段区域血供相对较少,跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少。

跟腱长期慢性牵拉劳损,产生跟腱炎、腱周炎,跟腱组织变脆,影响跟腱血供。

病理生理

肌腱断裂可能是由于血管相对稀少及反复微小创伤综合所致,由于血管分布减少,反复微小创伤引起的炎性修复过程跟不上应力作用,此时再承受机械超负荷便会使其完全断裂。跟腱断裂的危险因素如下:

内部因素:解剖倾向、身体正常吸收应力机制的缺陷

距下过度内旋;

前足/后足过度内翻/外翻;

股骨过度前倾;

肢体不等长;

年龄;

高体重指数;

肌肉力弱/不平衡

外部因素:训练技术错误,环境因素

奔跑时间过长或强度过大;

对跑步路面不熟悉;

药物:皮质类固醇激素、氟喹诺酮类药物;

临床表现(症状、体格检查)


症状:跟腱部肿胀、疼痛,足跖屈无力。患者经常诉脚后跟被人踢了一脚,或棒击感。

查体:跟腱连续性中断,局部凹陷,跖屈力量明显减弱,提踵试验阳性,Thompson试验阳性。


Thompson试验

腓肠肌挤压试验,称作Thompson试验,患者俯卧于检查台上,双足置于台边,挤压腓肠肌,如跟腱完好,由于腓肠肌比目鱼肌联合腱通过跟腱与跟骨相连,所以足可跖屈。跟腱断裂后,其不能将腓肠肌比目鱼肌联合腱与跟骨相连,当与健侧做同样试验时,足不能跖屈。

辅助检查

超声跟腱断裂可以单纯通过临床检查做出诊断,但超声能够实现床旁快速确诊。尽管发表的资料有限,经验丰富的人员进行超声检查时,超声似乎是诊断跟腱撕裂、鉴别部分性和完全性跟腱撕裂的准确工具。

(1)完全跟腱断裂:肌腱纤维完全中断不连续,边缘呈锯齿状,由于组织水肿,肌腱断端收缩,超声学上表现肌腱回缩增粗,肌丝缺如,由于出血和渗出,裂隙中间为低回声区或无回声区。

(2)部分跟腱撕裂:跟腱纤维的部分连续性好,部分不连续,不连续的肌腱纤维之间及周围可见低回声区或无回声区。

MRI常用于评估肌肉骨骼的问题,当怀疑跟腱断裂且无高质量诊断性超声可用的情况下是首选检查方法。MRI 在检查跟腱部分撕裂时可以提供更多的解剖细节和更高的准确性。


跟腱撕裂 MRI评价标准:

(1)完全撕裂:跟腱增粗, 腱束分离, 局部T1WI、T2WI信号均匀增高或局部信号不均匀增高, 腱束重叠交织但不连续。

(2)部分撕裂: 跟腱增粗, 局部T1WI、T2WI信号不均匀增高,内见部分连续的腱束影。

X线:了解跟腱有无钙化,止点撕脱骨折等。


治疗

对于急性跟腱断裂的治疗采取保守治疗还是手术治疗目前仍有争议,两种治疗方式也都有相关的证据支持,但对最佳治疗方式仍无法一致意见,应结合重返运动、日常活动(疼痛、活动度、肌力)、再断裂率、手术相关等因素综合选择。

非手术治疗

目前非手术治疗包括功能支具、允许早期活动的渐进性康复方案。

基于超声的非手术治疗指征包括:

(1)最大跖屈时的间隙小于5mm;

(2)足中立位时的间隙小于10mm;

(3)足20°跖屈时超过75%的肌腱可以并在一起。

手术治疗

(1)大多数急性期的跟腱断裂;

(2)对功能要求较高的患者,如运动员,体育爱好者;

(3)既往有跟腱炎,局部封闭治疗史。

手术治疗禁忌证包括:功能血供不足、皮肤和软组织条件不好、控制不佳的其他内科疾病、不能顺从术后康复方案。高龄不能单独作为手术禁忌证。

手术方式包括:传统开放手术、微创手术、小切口手术、经皮手术、关节镜手术,手术治疗显著降低再断裂的风险,但是增加了感染的风险。

开放手术切口的选择选择后内侧纵切口,而不推荐后正中切口,后正中切口会伴发鞋子磨损问题以及切口瘢痕破溃问题,有效避开腓肠外侧皮神经和小隐静脉。

常用缝合方法:Bunnell缝合法,改良Kessler缝合法,Krakow锁边缝合法。

Bunnell和改良Kellser法常用,具有强度好、软组织并发症少的优点,改良Krakow法强度更高,适合马尾状撕裂,线结多。


并发症预防

正确选择手术时机,跟腱断裂应在肿胀出现前手术,否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后;

选择跟腱内侧纵切口;

应锐性切开至深筋膜(腱外膜),避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化,从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连;

保护腱周组织,避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束;

修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大,以免阻断断端血供,影响愈合;术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力;

线结包埋于断端,腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中,可减少线结刺激。皮肤缝合不建议连续皮内缝合。

陈旧性跟腱断裂


发生原因:保守治疗失败、误诊、处理不当等,其中以误诊所致的陈旧性病例最多。

治疗方式倾向于手术治疗,通常修复与重建方法比较多,包括:

(1)游离筋膜肌腱移植

阔筋膜法;

供区肌腱(半肌腱、腓骨肌、股薄肌、髌腱)

(2)筋膜推进

V-Y成形;

腓肠肌肌瓣翻转

(3)局部肌腱转位

趾长屈肌;

腓骨短肌;

腓骨长肌;

踇长屈肌;

跖肌;

胫后肌

(4)合成或同种异体材料加强

同种异体肌腱;

聚乙二醇缝线;

聚丙烯补片;

涤纶血管移植物;

碳纤维

每种方法都有其优缺点和适应证。对于已经愈合的、跖屈乏力的,可考虑“Z”字短缩术。

分享到:
已有 0 条评论
登录|注册后发表评论!